"انتبه للفجوة" - الفروقات بين التوثيق والواقع في وحدات العناية المركزة: دراسة كمية رصدية

المقدمة: تتزايد الرقمنة في الطب بشكل مستمر. العلاجات المعقدة، الدلائل البشرية المحدودة، ومستوى عالٍ من التوثيق تشكل عبئًا ثابتًا على أنظمة الرعاية الصحية. نادرًا ما ينجح التوازن بين التوثيق اليدوي الصحيح في السجلات الرقمية والموارد البشرية المحدودة. الهدف من هذه الدراسة هو تقييم الالتزام بين التوثيق ونقص التوثيق في علاج مرضى الرعاية الحرجة. المواد والأساليب: لتقييم ذلك، تم فحص بيانات نظام معلومات المستشفى (HIS) من عدة وحدات للعناية المركزة (ICU) بالتزامن مع البيانات التي تم جمعها من قائمة مراجعة. تم توثيق جميع جرعات المهدئات، المسكنات وكاتيكولامينات على ورق عبر جميع النوبات وكل أيام الأسبوع وتمت مقارنتها مع البيانات الرقمية المقابلة من نظام المعلومات (2019-2022) للسنوات السابقة. النتائج: أظهرت 939 سجلًا رقميًا كاملًا للمرضى وجود نقص هائل في توثيق إدارة الأدوية مقارنةً بتلك المسجلة حسب قائمة المراجعة. تم العثور فقط على 12% من جميع كاتيكولامينات المدارة، 11% من المنبهات α2، 33% من بروبوفول، 92% من ميدازولام و46% من الأفيونات في التسجيلات الرقمية. بالمقارنة، كان التأثير أكثر وضوحًا في أيام الأسبوع مقارنةً بعطلة نهاية الأسبوع. بالإضافة إلى ذلك، وُجد أن أعلى فجوة توثيق كانت في مقارنة النوبات المبكرة. عند مقارنة وحدات العناية المركزة العصبية بداخلية وعن anesthesiologic، كانت هناك فرق ذو دلالة إحصائية كبيرة بين وحدات anesthesiologic مقارنةً بالتخصصات الأخرى (p < 0.0001). المناقشة: تُظهر بياناتنا وجود فجوة ملحوظة في التوثيق وعدم التوافق في مجال الجرعات المنفذة. يمكن أن يؤدي التوثيق الآلي من خلال ربط مضخات الحقن التي تدخل البيانات مباشرة في نظام المعلومات (HIS) إلى تقليل عبء العمل، ولكن أيضًا إلى توثيق شامل وضرورية قانونيًا لجميع الأدوية المدارة.