2242 Estudio retrospectivo de caídas en pacientes hospitalizados que resultan en daño al paciente de abril a septiembre de 2023. Comparando nuestra atención con las pautas de la BSG.

Resumen Objetivo Identificar buenas prácticas y resaltar áreas de mejora en la prevención y manejo de caídas en pacientes hospitalizados. Método Quince pacientes sufrieron caídas graves en el hospital entre abril y septiembre de 2023. Se utilizaron notas electrónicas y actas de reuniones del panel de caídas para proporcionar un análisis de las evaluaciones ‘pre-caída’ y ‘post-caída’. Se recopilaron y analizaron datos utilizando AMaT y luego se compararon con los estándares establecidos por la Auditoría Nacional de Caídas en Pacientes Hospitalizados (NAIF) del RCP: del resumen de KPI, el 25% de los pacientes tuvo una Evaluación de Riesgo Multifactorial (MFRA) de buena calidad en nuestra confianza en comparación con un promedio nacional del 33%. Resultados El 70% de los pacientes habían sido identificados como de alto riesgo de caídas en el momento de la admisión. Se prescribieron a los pacientes una mediana de 10 medicamentos, con una mediana de 3 medicamentos que aumentan el riesgo de caídas (FRID). Antes de la caída: la mayoría de los pacientes recibió un ECG y una evaluación de movilidad temprano en la admisión. Solo el 40% de los pacientes tuvo una presión arterial en posición supina/de pie (LSBP); el 100% de aquellos que mostraron un déficit fueron atendidos adecuadamente. Solo el 20% tuvo una revisión de medicamentos documentada. Después de la caída en el paciente hospitalizado: se realizó una LSBP solo en el 33% de los pacientes. Se completó una revisión de medicamentos en el 53%, sin embargo, el paciente promedio fue dado de alta con 3 medicamentos más. El 73% de los pacientes sufrió fracturas por fragilidad debido a la caída, sin embargo, la protección ósea solo se consideró en el 40%. Conclusión Esta auditoría destaca que hay áreas de MFRA que requieren mejora, específicamente la LSBP y la revisión de medicamentos. El 33% de las caídas ocurrieron en pacientes 'médicamente optimizados', resultando en al menos 60 días adicionales de hospitalización. Los resultados se han discutido con el equipo multidisciplinario; la intervención para mejorar el rendimiento se probará en dos áreas con la mayor incidencia de caídas en pacientes hospitalizados, con un aprendizaje continuo y compartición de lecciones integradas en nuestra Iniciativa de Colaboración sobre Caídas.