Toxicidad Aguda por Metotrexato bajo Terapia de Baja Dosis: Un Caso de Interacciones Farmacocinéticas y Farmacodinámicas Sinérgicas

Objetivo: Informamos el caso de una paciente que desarrolló pancitopenia aguda y lesión hepática de patrón mixto tras la administración concomitante de metotrexato (MTX) a baja dosis, y esomeprazol a alta dosis y metamizol. Resumen del caso: Una paciente femenina de 71 años con artritis erosiva idiopática sistémica crónica fue ingresada para tratamiento conservador con analgesia y fisioterapia por una fractura del anillo pélvico. Debido a la artritis, recibió tratamiento con MTX 15 mg/semana, hidroxicloroquina 200 mg/día y prednisona 7.5 mg/día. Al ingreso, no presentaba enfermedades infecciosas, hematológicas u oncológicas. Recibió terapia analgésica con metamizol 4000 mg/día y oxicodona/naloxona 30/15 mg/día. Tras el ingreso hospitalario, recibió MTX 15 mg como estaba previsto, además de esomeprazol 80 mg/día y torasemida 10 mg/día. Las pruebas de laboratorio posteriores revelaron pancitopenia y enzimas hepáticas elevadas. Esta condición persistió y empeoró durante las primeras dos semanas de hospitalización. Los exámenes clínicos de seguimiento fueron normales, a excepción de temperaturas subfebriles y una exacerbación de úlceras bucales preexistentes. Investigaciones adicionales no pudieron determinar una etiología definitiva. Debido a la sospecha de hematotoxicidad y hepatotoxicidad inducida por metotrexato, se administró terapia antagónica con folinato de calcio 7.5 mg 4 veces/día. Tras una evaluación farmacológica experta, se suspendió la administración concomitante de metamizol y esomeprazol, tras lo cual los recuentos sanguíneos y los parámetros hepáticos se normalizaron. Discusión: Después de la administración de MTX, se detectó una nueva leucopenia (2.34 G/L), trombocitopenia (46 G/L), anemia empeorada (83 g/L) y enzimas hepáticas elevadas. Presumiblemente, ya estaba en progreso una supresión de médula ósea inducida por metotrexato. Debido a la administración de metamizol a alta dosis inmediatamente antes de la administración de MTX a baja dosis, el efecto farmacodinámico hematotóxico preexistente de MTX fue agudamente mejorado por el de metamizol, aunque se administró ácido fólico de manera preventiva. Además, la administración concomitante de esomeprazol a alta dosis y torasemida a dosis normal resultó en una interacción farmacocinética con MTX al disminuir su secreción renal y eliminación, lo que realzó aún más los efectos secundarios hematotóxicos y hepatotóxicos dependientes de la concentración de MTX. Conclusiones: La demanda relativamente alta de analgésicos en pacientes con enfermedades reumáticas crónicas que ya están siendo tratados con MTX, inhibidores de la bomba de protones, y diuréticos de asa, requiere que los proveedores de salud consideren las interacciones medicamentosas como causas potenciales de hematotoxicidad y hepatotoxicidad agudas tras la administración de metamizol o antiinflamatorios no esteroides. En esta categoría de pacientes, se recomienda encarecidamente cambiar a analgésicos de otras clases, considerar ajustes de dosis de medicamentos concomitantes relevantes y monitorear de cerca los parámetros de laboratorio para prevenir cualquier reacción adversa a medicamentos.