Regurgitación Mitral Secundaria Atrial: Fisiopatología, Diagnóstico e Implicaciones Quirúrgicas

Antecedentes y Objetivos: La regurgitación mitral secundaria atrial (A-SMR), también denominada regurgitación mitral funcional atrial, ha surgido como un fenotipo clínico distinto caracterizado por agrandamiento de la aurícula izquierda, dilatación del anillo mitral y preservación de la geometría ventricular izquierda y función sistólica. Frecuentemente asociada con fibrilación auricular (FA) prolongada y insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), la A-SMR desafía la clasificación tradicional centrada en el ventrículo de la regurgitación mitral funcional (MR) y es cada vez más reconocida como una condición clínicamente relevante. Materiales y Métodos: Esta revisión narrativa ofrece una visión actualizada y crítica de la evidencia actual sobre A-SMR. Resumimos los datos disponibles sobre fisiopatología, técnicas de diagnóstico por imagen, evolución natural y estrategias terapéuticas, con énfasis particular en las implicaciones para la cirugía cardíaca y la toma de decisiones clínicas. La evidencia se derivó de estudios observacionales, análisis de registros, reportes intervencionistas y documentos guía contemporáneos. Resultados: La A-SMR está principalmente impulsada por la remodelación atrial y dilatación del anillo, con mínima contribución de la distorsión ventricular o fijación de las valvas. La ecocardiografía y la resonancia magnética (MRI) desempeñan un papel central en el diagnóstico y la caracterización fenotípica, permitiendo la diferenciación de la MR funcional ventricular e identificación de subtipos distintos de A-SMR con potenciales implicaciones terapéuticas. La A-SMR es una condición progresiva asociada con empeoramiento de los síntomas y resultados clínicos adversos. Las estrategias de control del ritmo pueden reducir la severidad de la MR en pacientes seleccionados promoviendo la remodelación inversa atrial. La reparación transcatéter borde-a-borde (TEER) representa una opción terapéutica para pacientes seleccionados de alto riesgo, aunque persisten dudas sobre la durabilidad a largo plazo en esta enfermedad predominantemente anular. Desde un punto de vista fisiopatológico, la reparación quirúrgica de la válvula mitral basada en anuloplastia aborda directamente el mecanismo dominante de la A-SMR y se ha asociado con resultados favorables en pacientes apropiadamente seleccionados. Conclusiones: La A-SMR es una forma distinta y cada vez más reconocida de MR funcional que requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico orientado al mecanismo. Las Guías ESC/EACTS 2025 para el manejo de la enfermedad valvular cardíaca han reconocido la A-SMR como un fenotipo clínico específico, aunque las recomendaciones de manejo específicas para este fenotipo aún son limitadas. La reparación quirúrgica de la válvula mitral, especialmente cuando se combina con ablación de FA, representa una estrategia terapéutica racional en pacientes seleccionados y puede mejorar los resultados a largo plazo.