血液型検査検体容器取り違えはabo不適合輸血につながる．当院では2019年4月に入院患者輸血検査採血時の患者―容器電子照合が導入されたが，採血時電子照合は半数しか行われていなかったため，電子照合漏れゼロに向けて輸血部が主体的に品質改善活動を進めてきた．提出された入院患者血液型検査の採血時照合率をモニタリングし，照合率の共有，照合未実施原因調査，照合未実施事例の個別理由調査を部署管理者に依頼した．活動によって採血時照合率は53％から93％に改善し，電子照合導入前に年間1～5件報告があった輸血検体容器取り違えは導入後1～2件で推移し，2021年以降入院での報告は1件もみられなくなった．採血時照合漏れは輸血部外で発生するインシデントであるが，輸血部が主体的に原因究明や対応策の検討，意識改革に取り組み，学会認定・臨床輸血看護師（以下，認定看護師）の協力を得て部署別勉強会を行うなど活動を進めることが検体取り違え回避につながったと考えられる．
Yamazaki et al. (Wed,) studied this question.