Progesterona vaginal micronizada para prevenir el aborto espontáneo: una evaluación crítica de la evidencia aleatorizada

La progesterona es esencial para el mantenimiento del embarazo. Varios ensayos pequeños han sugerido que la suplementación de progesterona puede reducir el riesgo de aborto espontáneo en mujeres con abortos espontáneos recurrentes o amenazados. Las Revisiones Cochrane resumieron la evidencia y encontraron que los ensayos eran pequeños con debilidades metodológicas sustanciales. Desde entonces, se han evaluado los efectos del uso de progesterona vaginal micronizada en el primer trimestre en 2 ensayos multicéntricos, controlados con placebo y de alta calidad, uno dirigido a mujeres con abortos espontáneos recurrentes inexplicables (el ensayo PROMISE PROgesterona en abortos espontáneos recurrentes) y el otro a mujeres con sangrado en el primer trimestre (el ensayo PRISM PRogesterona en aborto espontáneo espontáneo). El ensayo PROMISE estudió a 836 mujeres de 45 hospitales en el Reino Unido y los Países Bajos y encontró una tasa de nacimiento vivo un 3% mayor con progesterona, pero con una incertidumbre estadística sustancial. El ensayo PRISM estudió a 4153 mujeres de 48 hospitales en el Reino Unido y encontró una tasa de nacimiento vivo un 3% mayor con progesterona, pero con un valor P de 0.08. Un hallazgo clave, observado primero en el ensayo PROMISE y luego replicado en el ensayo PRISM, fue que el tratamiento con progesterona vaginal micronizada 400 mg dos veces al día se asoció con tasas de nacimiento vivo crecientes según el número de abortos previos. El análisis de subgrupos prespecificado del ensayo PRISM en mujeres con los factores de riesgo dual de aborto previo(s) y sangrado en el embarazo actual cumplió todas las 11 condiciones para un análisis de subgrupo creíble. Para el subgrupo de mujeres con un historial de 1 o más abortos espontáneos y sangrado actual en el embarazo, la tasa de nacimiento vivo fue del 75% (689/914) con progesterona frente al 70% (619/886) con placebo (diferencia de tasa del 5%; razón de riesgo, 1.09, intervalo de confianza del 95%, 1.03-1.15; P=0.003). El beneficio fue mayor para el subgrupo de mujeres con 3 o más abortos espontáneos previos y sangrado actual en el embarazo; la tasa de nacimiento vivo fue del 72% (98/137) con progesterona frente al 57% (85/148) con placebo (diferencia de tasa del 15%; razón de riesgo, 1.28, intervalo de confianza del 95%, 1.08-1.51; P=0.004). No se identificaron preocupaciones de seguridad a corto plazo en los ensayos PROMISE y PRISM. Por lo tanto, las mujeres con historia de aborto espontáneo que presentan sangrado en el primer trimestre pueden beneficiarse del uso de progesterona vaginal micronizada 400 mg dos veces al día. Las mujeres y sus proveedores de atención deben usar los hallazgos para la toma de decisiones compartidas.