Ablación por campo pulsado como terapia inicial para la fibrilación auricular persistente

ANTECEDENTES: Las guías recomiendan un intento con fármacos antiarrítmicos antes de la ablación con catéter para la fibrilación auricular persistente. No está claro si la ablación por campo pulsado (PFA) podría ser un tratamiento inicial preferido. MÉTODOS: Realizamos un ensayo internacional aleatorizado que incluyó pacientes con fibrilación auricular persistente previamente no tratada. Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 para recibir PFA realizada con un catéter pentaspline o para recibir terapia con fármacos antiarrítmicos. Un grupo adicional de pacientes (asignados a PFA) se sometió a PFA únicamente para el análisis del criterio de seguridad primario. Todos los pacientes recibieron un monitor cardíaco implantable. El criterio principal de eficacia fue el éxito a corto y a largo plazo del tratamiento hasta 12 meses. El éxito a corto plazo se definió como éxito del procedimiento en el grupo PFA y ausencia de ablación durante el período de enmascaramiento (90 días tras la iniciación del tratamiento) en el grupo de fármacos antiarrítmicos. El éxito a largo plazo se definió como libertad de recurrencia de arritmias auriculares, necesidad de ablación repetida o de fármacos antiarrítmicos desde los 90 días hasta los 12 meses (en el grupo PFA) y libertad de uso de amiodarona en cualquier momento. El criterio principal de seguridad fue la ocurrencia de eventos adversos graves relacionados con el dispositivo y el procedimiento. RESULTADOS: A los 12 meses, el éxito del tratamiento se observó en 128 de 207 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 56%; intervalo de confianza [IC] 95%, 48 a 63) en el grupo PFA y en 40 de 103 pacientes (estimación de Kaplan-Meier, 30%; IC 95%, 21 a 40) en el grupo de fármacos antiarrítmicos (hazard ratio para fracaso de tratamiento compuesto por falta de éxito a corto y largo plazo, 0,46; IC 95%, 0,33 a 0,65; P<0,001). Un evento del criterio de seguridad primario ocurrió en 13 de 257 pacientes (5,1%) en el grupo combinado de PFA (tanto aleatorizados como asignados a PFA). A los 12 meses, se habían producido eventos adversos graves en 45 pacientes (25%) del grupo PFA y en 20 pacientes (21%) del grupo de fármacos antiarrítmicos. CONCLUSIONES: En pacientes con fibrilación auricular persistente, el riesgo de recurrencia de arritmias auriculares fue significativamente menor en aquellos que recibieron PFA como tratamiento de primera línea en comparación con quienes recibieron terapia con fármacos antiarrítmicos. (Financiado por Boston Scientific; ensayo AVANT GUARD en ClinicalTrials.gov, NCT06096337).