Una mirada a la naturaleza y causas de los errores humanos en la unidad de cuidados intensivos

Objetivos: El propósito de este estudio fue investigar la naturaleza y causas de los errores humanos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), adoptando enfoques propuestos por la ingeniería de factores humanos. La suposición básica era que los errores ocurren y siguen un patrón que se puede descubrir. Diseño: Estudio de incidentes concurrente. Configuración: UCI médico-quirúrgica de un hospital universitario. Mediciones y resultados principales: Se recopilaron dos tipos de datos: errores reportados por médicos y enfermeras inmediatamente después del descubrimiento de un error; y perfiles de actividad basados en registros de 24 horas tomados por observadores con experiencia en ingeniería humana en una muestra de pacientes. Durante los 4 meses de recolección de datos, el personal médico reportó un total de 554 errores humanos. Los errores fueron evaluados por gravedad y clasificados según el sistema corporal y el tipo de actividad médica involucrada. Hubo un promedio de 178 actividades por paciente por día y un número estimado de 1.7 errores por paciente por día. Para la UCI en su conjunto, un error grave o potencialmente dañino ocurrió en promedio dos veces al día. Médicos y enfermeras contribuyeron de manera aproximadamente igual al número de errores, aunque las enfermeras tuvieron muchas más actividades por día. Conclusiones: Un número significativo de errores humanos peligrosos ocurre en la UCI. Muchos de estos errores podrían atribuirse a problemas de comunicación entre los médicos y enfermeras. Aplicar conceptos de ingeniería de factores humanos al estudio de los puntos débiles de una UCI específica puede ayudar a reducir el número de errores. Los errores no deberían considerarse como una enfermedad incurable, sino más bien como fenómenos prevenibles.