Las etapas de la enfermedad renal diabética: con énfasis en la etapa de nefropatía diabética incipiente

Se encuentran alteraciones en la función y estructura renal incluso al inicio de la diabetes mellitus. Estudios realizados en la última década ahora permiten definir una serie de etapas en el desarrollo de cambios renales en la diabetes. Tal clasificación puede ser útil tanto en el trabajo clínico como en las actividades de investigación. La etapa 1 se caracteriza por hipERfunción temprana e hipertrofia. Estos cambios se encuentran al diagnóstico, antes del tratamiento con insulina. El aumento de la excreción urinaria de albúmina, que se agrava durante el ejercicio físico, también es un hallazgo característico. Los cambios son al menos parcialmente reversibles con tratamiento con insulina. La etapa 2 se desarrolla silenciosamente durante muchos años y se caracteriza por lesiones morfológicas sin signos de enfermedad clínica. Sin embargo, las pruebas de función renal y la morfometría en muestras de biopsia revelan cambios. La función se caracteriza por un aumento del flujo de filtración glomerular (GFR). Durante un buen control de la diabetes, la excreción de albúmina es normal; sin embargo, el ejercicio físico revela cambios en la albuminuria que no son demostrables en la situación en reposo. Durante un mal control de la diabetes, la excreción de albúmina aumenta tanto en reposo como durante el ejercicio. Un número de pacientes continúa en la etapa 2 durante toda su vida. La etapa 3, nefropatía diabética incipiente, es el precursor de la nefropatía diabética overt. Su principal manifestación es la excreción urinaria de albúmina anormalmente elevada, medida por radioinmunoanálisis. Un nivel más alto que los valores encontrados en sujetos normales, pero más bajo que en enfermedad clínica, es la característica principal de esta etapa, que parece estar entre 15 y 300 microgramos/min en la situación basal. Un aumento lento y gradual a lo largo de los años es una característica prominente en esta fase muy decisiva de la enfermedad renal en diabetes cuando la presión arterial está en aumento. La tasa aumentada de excreción de albúmina es mayor en pacientes con presión arterial elevada. El GFR sigue siendo supranormal y el tratamiento antihipertensivo en esta fase está bajo investigación, utilizando la prueba de ejercicio físico. La etapa 4 es nefropatía diabética overt, la entidad clásica caracterizada por proteinuria persistente (mayor de 0.5 g/24 h). Cuando la hipertensión asociada se deja sin tratar, la función renal (GFR) disminuye, siendo la tasa media de caída alrededor de 1 ml/min/mes. El tratamiento antihipertensivo a largo plazo reduce la tasa de caída en aproximadamente un 60% y, por lo tanto, pospone considerablemente la uremia. La etapa 5 es insuficiencia renal terminal con uremia debido a nefropatía diabética. Hasta un 25% de la población que actualmente ingresa a los programas de insuficiencia renal terminal en los Estados Unidos es diabética. La nefropatía diabética y la vasculopatía diabética constituyen un importante problema médico en la sociedad actual.