Transplante de células hematopoyéticas en pacientes mayores con malignidades hematológicas: reemplazando la terapia citotóxica de alta dosis con efectos injerto contra tumor

Las toxicidades han limitado el uso del trasplante de células hematopoyéticas alogénicas (HCT) a pacientes más jóvenes y médicamente aptos. En un modelo canino de HCT, una combinación de micofenolato mofetilo (MMF) y ciclosporina (CSP) post-injerto permitió una injertación alogénica estable después de un acondicionamiento mínimamente tóxico con radiación total corporal (TBI) de baja dosis (200 cGy). Estos hallazgos, junto con los conocidos efectos antitumorales de las infusiones de leucocitos de donantes (DLI), llevaron al diseño de este ensayo. Cuarenta y cinco pacientes (edad mediana de 56 años) con malignidades hematológicas, donantes hermanos HLA idénticos y contraindicaciones relativas al HCT convencional fueron tratados. La inmunosupresión incluyó TBI de 200 cGy antes y CSP/MMF después del HCT. Se administraron DLI después del HCT para malignidad persistente, quimerismo mixto o ambos. Las toxicidades del régimen y la mielosupresión fueron leves, lo que permitió que el 53% de los pacientes elegibles se sometieran a trasplantes completamente ambulatorios. Ocurrió un rechazo de injerto no fatal en el 20% de los pacientes. Las enfermedades injerto contra huésped (GVHD) agudas de grados II a III ocurrieron en el 47% de los pacientes con injertación sostenida. Con un seguimiento mediano de 417 días, la supervivencia fue del 66.7%, la mortalidad no relacionada con la recaída del 6.7% y la mortalidad por recaída del 26.7%. Un cincuenta y tres por ciento de los pacientes con injertación sostenida estaban en remisión completa, incluidos 8 con remisiones moleculares. Este nuevo enfoque de aloinjerto, basado en el uso de inmunosupresión post-injerto para controlar el rechazo del injerto y GVHD, ha reducido drásticamente las toxicidades agudas del aloinjerto. El HCT con la inducción de potentes efectos injerto contra tumor puede realizarse en pacientes que previamente no eran elegibles, en gran medida en un entorno ambulatorio. Las modificaciones futuras del protocolo deberían reducir el rechazo y GVHD, facilitando así los estudios de inmunoterapia alogénica para una variedad de malignidades. (Blood. 2001;97:3390-3400)