Proteinuria: fisiopatología, abordaje diagnóstico y terapéutico

La orina normal contiene cantidades minúsculas de proteínas. La membrana basal glomerular normal impone una barrera a las proteínas plasmáticas de gran tamaño. Este efecto depende principalmente del tamaño de los poros de la membrana basal y de la carga electrostática. Sin embargo, los podocitos también desempeñan un papel relevante. Las proteínas más pequeñas se filtran libremente. La mayoría de las proteínas que normalmente entran en la orina son catabolizadas por los túbulos proximales. La causa más frecuente de proteinuria importante es el fallo funcional de la barrera glomerular (proteinuria glomerular). En la proteinuria tubular, las alteraciones funcionales de los túbulos dan lugar a una falta de catabolización de las proteínas más pequeñas que pueden atravesar fácilmente la barrera glomerular. La proteinuria por sobrecarga se debe a la filtración glomerular de compuestos que están presentes en el plasma en concentraciones más elevadas en determinadas enfermedades; por ejemplo: cadenas ligeras de inmunoglobulinas en el mieloma múltiple. La proteinuria puede producirse como consecuencia de una resistencia al flujo de salida venoso, como en la proteinuria ortostática. Esta es asintomática y se presenta principalmente en varones jóvenes, delgados y altos, y generalmente es benigna. La proteinuria debe controlarse periódicamente en cualquier enfermedad potencialmente relacionada con el daño glomerular, como la diabetes mellitus, los trastornos autoinmunes y la hipertensión. El diagnóstico correcto en un paciente con proteinuria solo puede obtenerse mediante biopsia renal. La presencia de proteinuria es un factor de riesgo independiente principal y bien conocido de daño renal progresivo y de morbimortalidad cardiovascular. La interacción de la albúmina con los túbulos proximales conduce al daño renal a través de una mayor expresión de diversas citocinas inflamatorias y fibrogénicas. Esta progresión parece ser en gran medida independiente de la agresión inicial y constituye la vía común final de las nefropatías proteinúricas crónicas en animales y humanos. Tanto la inflamación intersticial como la progresión de la enfermedad pueden controlarse mediante fármacos que interfieren con el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB) y los antagonistas de los receptores de aldosterona. Estos agentes refuerzan la barrera de permeabilidad glomerular a las proteínas, limitan la proteinuria y los indicadores inflamatorios dependientes de las proteínas filtradas.