Causas Raíz de Errores en una Emergencia Pediátrica Simulada en Prehospitalaria

OBJETIVOS: La evaluación sistemática del rendimiento de los proveedores prehospitalarios durante reanimaciones reales es difícil. Aunque estudios anteriores informaron sobre errores en la dosificación de medicamentos pediátricos y otros tipos de errores de manejo, no se investigaron las causas subyacentes de esos errores. El objetivo de este estudio fue identificar las causas de errores durante una emergencia pediátrica simulada en prehospitalaria. MÉTODOS: Equipos de servicios médicos de emergencia (EMS) de dos personas de cinco agencias geográficamente diversas participaron en una simulación validada de un lactante con estado mental alterado, convulsiones y paro respiratorio utilizando su propio equipo y medicamentos. Se utilizó un protocolo de puntuación para identificar errores. Una sesión de debriefing conducida por un facilitador capacitado inmediatamente después del evento simulado elicité las causas raíz de errores activos y latentes, que fueron analizadas mediante métodos de evaluación cualitativa temática. RESULTADOS: Cuarenta y cinco equipos completaron el estudio. Los temas clínicamente importantes que surgieron de los datos incluyeron la entrega de oxígeno, la organización y uso del equipo, la medición de glucosa, la administración de medicamentos y la reanimación cardiopulmonar inapropiada. El retraso en la entrega de oxígeno suplementario fue el resultado de dos errores de automaticidad diferentes y una tasa de fallo del 54% en el uso de una vía aérea orofaríngea (OPA). La mayoría de los equipos tuvo dificultades para localizar el equipo pediátrico esencial. Tres encontraron bolsas/válvulas/mascarillas (BVM) rotas o inoperables, lo que resultó en ventilación tardía. Algunos desconfiaban de su dispositivo de inyección intraósea (IO); otros lo usaron incorrectamente. Solo el 51% de los equipos midió la glucosa en sangre; algunos descubrieron que los glucómetros no estaban guardados en sus bolsas pediátricas selladas. La tasa de error para la dosificación de diazepam fue del 47%; para midazolam, fue del 60%. Se encontraron causas subyacentes de errores de dosificación en cuatro dominios (cognitivo, procedimental, afectivo y de trabajo en equipo), que incluían estimaciones incorrectas de peso, uso incorrecto de la cinta de emergencia pediátrica Broselow, recuerdo defectuoso de dosis, dificultad con cálculos bajo estrés, errores de conversión de mg/kg a mg a mL, mediciones inexactas de volúmenes, uso del extremo equivocado de jeringas precargadas y falta de verificación cruzada de dosis con compañeros. CONCLUSIONES: La simulación, seguida inmediatamente de un debriefing facilitado, descubrió causas subyacentes de errores cognitivos, procedimentales, afectivos y de trabajo en equipo activos, errores latentes y condiciones productoras de errores en el cuidado pediátrico de EMS.