Cobertura de medicamentos biológicos costosos para la artritis reumatoide en Medicare Parte D

OBJETIVO: Más de 1 de cada 4 beneficiarios de Medicare con artritis reumatoide usan medicamentos biológicos modificadores de la enfermedad (DMARDs) de alto costo, y el gasto en estos medicamentos ha aumentado drásticamente en Medicare Parte D. Nuestro objetivo era llevar a cabo la primera investigación sistemática y nacional sobre cómo los planes de Parte D cubren los DMARDs biológicos y determinar la carga financiera de los pacientes bajo las estructuras actuales de intercambio de costos. MÉTODOS: Realizamos un análisis transversal de los formularios de planes de Parte D (n = 2,737) en 50 estados y Washington, DC utilizando los archivos de formularios y redes de farmacias de los Planes de Medicamentos Recetados de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de enero de 2013. Calculamos el porcentaje de planes que cubren cada DMARD, así como el porcentaje que requiere autorización previa y/o coinsurance. También comparamos la cobertura de medicamentos biológicos en los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage con los planes independientes de Medicare Parte D. RESULTADOS: Todos los planes cubrieron al menos 1 DMARD biológico, pero la gran mayoría requirió autorizaciones previas (95%). Casi todos los planes (81-100%) exigieron a los pacientes pagar un porcentaje de coinsurance (promediando 29.6% de los costos de los medicamentos) en lugar de un copago fijo en dólares. Esto se tradujo en costos de bolsillo medios de 2,712-2,774 antes de alcanzar la fase catastrófica de cobertura, durante la cual los beneficiarios pagan el 5% de los costos de los medicamentos. Los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage cubrieron más DMARDs biológicos individuales (55-100%) que los planes independientes de Medicare Parte D (22-100%), pero los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage requerían un mayor promedio de coinsurance (31.1% frente a 29.0%). En contraste, 6 de 9 DMARDs no biológicos fueron cubiertos por casi todos los planes sin autorizaciones previas a copagos fijos promediando 5-10/mes. CONCLUSIÓN: A nivel nacional, casi todos los planes de Parte D cubren al menos 1 DMARD biológico, pero la gran mayoría requiere un intercambio de costos suficientemente alto para arriesgar una carga financiera significativa para los pacientes.