Sehr geehrte Herausgeber, Die Folliculitis et Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens (Hoffmann; syn. Dissecting Cellulitis, DC) ist eine chronische neutrophile Dermatose mit schmerzhaften, eitrigen Knötchen und narbiger Alopezie vor allem an der Kopfhaut.1 Sie betrifft hauptsächlich erwachsene Männer im Alter von 20 bis 40 Jahren und führt aufgrund der Zerstörung der Follikel häufig zu irreversiblem Haarausfall.2 Ein ätiologischer Zusammenhang der DC mit gestörter Follikelkeratinisierung, die zu Follikelokklusion, Entzündung und Folgeschäden führt, wird vermutet.3 Dieser Prozess ähnelt anderen Erkrankungen der follikulären Okklusionstetrade – Hidradenitis suppurativa, Acne conglobata und Pilonidalsinus – was auf gemeinsame pathophysiologische Mechanismen hindeutet.3 Trotz ihrer klinischen Relevanz bleibt die Frühdiagnose schwierig, da die ersten Symptome anderen Formen der fokalen Alopezie, wie Alopecia areata, ähneln können.4 In frühen Stadien der DC kann die Trichoskopie unspezifische Anzeichen eines Anagen-Effluviums durch akute Follikelschädigung, wie abgebrochene Haare und schwarze Punkte, aufzeigen. Spezifischer, jedoch nicht bei allen Patienten konsistent beobachtet, sind große, doppelt umrandete gelbe Punkte mit charakteristischem „3D“-Erscheinungsbild, was auf Talgansammlung im erweiterten Follikelinfundibulum hindeutet (Abbildung 1c–h).1 Die Erstlinientherapie der DC umfasst meist systemische Antibiotika (Doxycyclin, Rifampicin-Clindamycin), intraläsionale und systemische Kortikosteroide, orale Retinoide (Isotretinoin) und operative Therapien wie chirurgisches Deroofing oder Exzision.5 Zu den neuen, derzeit untersuchten Behandlungen gehören Biologika, die Tumornekrosefaktor (TNF)-α (wie Adalimumab) oder Interleukin (IL)-17/IL-23-Signalwege (Secukinumab, Guselkumab) hemmen, Januskinase-Inhibitoren (Tofacitinib, Upadacitinib) sowie photodynamische und Lasertherapie, mit vielversprechenden Remissionsraten bei refraktären Erkrankungen.6, 7 Unsere Studie untersucht den diagnostischen Wert der Palpation bei Patienten mit DC im Frühstadium, insbesondere bei nicht eindeutigen trichoskopischen Befunden (Tabellen 1, 2). Die Kohorte umfasste 18 Patienten (11 Männer und 7 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 31 Jahren (Bereich 19–45) und einem mittleren Body-Mass-Index (BMI) von 26 (Bereich 22–30). Alle wurden initial von einem Dermatologen untersucht. 56 % der Patienten (10/18) rauchten, und bei 44 % (8/18) wurden Begleiterkrankungen aus dem Kreis der follikulären Okklusionstetrade beobachtet, wobei Akne conglobata am häufigsten auftrat (5/8 Fälle). Bei 28 % der Patienten (5/18) bestand eine familiäre Vorbelastung mit DC. Die mediane Symptomdauer betrug 4 Monate (Bereich 2–8), und 72 % der Kohorte berichteten über Kopfhautschmerzen. Signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede der Symptomdauer wurden nicht festgestellt (t = 1,73, p = 0,12). Auch der BMI zeigte keine signifikante Korrelation mit der Symptomdauer (r = 0,323, p = 0,30). Schließlich war Rauchen zwar unter den Patienten weit verbreitet (56 %), doch ergab die statistische Analyse keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Raucherstatus und Kopfhautschmerzen (χ2 = 0,932, p = 0,33). Die DC betraf am häufigsten die Scheitelregion (50 %), gefolgt von Hinterkopf (38,9 %), Scheitelbereich (22,2 %) und Schläfen (17 %). Sie zeigte sich in Form von ein bis drei klar abgegrenzten Bereichen mit vollständigem Haarausfall, jeweils von 3–5 cm Durchmesser. In acht Fällen wies die Haut keine Entzündungszeichen auf, in den übrigen zehn Fällen war sie erythematös. In allen Fällen (100 %) waren tastbare Knötchen und Haarausfall vorhanden, was die diagnostische Konsistenz unterstreicht. Trichoskopisch wurden am häufigsten folgende Zeichen gesehen: abgebrochene Haare in 89 % (16/18), schwarze Punkte in 89 % (16/18), Erytheme in 89 % (16/18) und peri- oder interfollikuläre Schuppen in 72 % (13/18). Doppelt umrandete gelbe Punkte mit einem „3D“-Bild – spezifisch für DC – wurden bei 3/18 Patienten (17 %) festgestellt (Abbildung 1a, b). Während der einjährigen Nachbeobachtungszeit traten bei vier zuvor mit Doxycyclin behandelten Patienten (22 %) erneut knotige Läsionen auf, während zehn Patienten (56 %) Bereiche mit narbiger Alopezie entwickelten; kein Patient entwickelte Begleiterkrankungen mit follikulärer Okklusion. Um den diagnostischen Wert der Palpation bei früher DC besser zu erfassen, haben wir die knotigen Befunde bei allen 18 Patienten systematisch charakterisiert. Alle Patienten wiesen palpable Knötchen auf, die druckempfindlich und weich waren. In 14/18 Fällen (78 %) waren die Knötchen fluktuierend und nicht induriert, was subdermaler entzündlicher Exsudation entsprach. Bei drei Patienten (17 %) waren die Knötchen unter der Haut verschiebbar, während sie bei den übrigen 15 (83 %) fixiert, aber komprimierbar waren und nicht fibrotisch imponierten. Nur ein Patient (6 %) wies indurierte Ränder als Hinweis auf frühe Fibrose auf. Diese Merkmale, insbesondere Weichheit, Druckempfindlichkeit und Fluktuation, waren konsistent und deuteten auf DC hin, auch wenn keine pathognomonischen trichoskopischen Anzeichen vorlagen. Die Differentialdiagnosen von DC umfassen Follikulitis decalvans, Acne keloidalis nuchae, bakterielle Follikulitis, trichilemmale Zysten, Kerion (entzündliche Tinea capitis/profunda), Erysipel und follikulotrope Mycosis fungoides. Klinische Beurteilung und Trichoskopie können durch Bakterien- und Pilzkulturen, Ultraschall und Biopsie unterstützt werden, bei Zweifelsfällen und bei Verdacht auf Lymphom durch eine Histopathologie. Die Palpation ist daher für eine genaue Diagnose entscheidend; sie macht weitere Untersuchungen überflüssig und kann helfen, Differentialdiagnosen auszuschließen. In Verbindung mit Anamnese und Risikofaktoren ermöglicht sie es dem Kliniker, bei DC im Frühstadium, wenn die Dermatoskopie nicht eindeutig ist, auf eine Biopsie zu verzichten. Folglich wurden bei unseren Patienten keine Biopsien, Ultraschalluntersuchungen oder mikrobiologischen Kulturen durchgeführt, mit Ausnahme eines Falles, in dem eine Biopsie zur Bestätigung der Diagnose durchgeführt wurde und ein gemischtes entzündliches Infiltrat, perifollikulär, mit Dominanz von Neutrophilen zeigte. Zusätzlich wurde eine erhöhte Anzahl katagener Follikel beobachtet (Abbildung 2). Diese histologischen Veränderungen liegen dem Palpationsbefund der Knötchen zugrunde. Wie unsere Kohorte gezeigt hat, tritt DC im Frühstadium häufig mit Alopezie über weichen, fluktuierenden und schmerzhaften knotigen Läsionen auf, die spezifischer sind als trichoskopische Befunde: Diese tastbaren Merkmale ermöglichen eine frühe Diagnose, die zur Vorbeugung von Narbenbildung und narbiger Alopezie entscheidend ist. Diese Studie ist durch die kleine Kohorte begrenzt, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigen kann. Darüber hinaus schließt das Fehlen einer Kontrollgruppe einen direkten Vergleich mit anderen Diagnosemethoden für DC im Frühstadium aus. Außerdem schränkt das Fehlen systematischer mikrobiologischer oder mykologischer Kulturen unsere Studie ein, da diese allgemein empfohlen werden, um bakterielle oder mykotische Beteiligungen zuverlässig auszuschließen. Dies macht zwar den in unserer Kohorte betonten diagnostischen Wert der Palpation nicht ungültig, sollte jedoch bei der Interpretation der Ergebnisse insbesondere von weniger erfahrenen Dermatologen berücksichtigt werden. Zusammenfassend ist die Frühdiagnose von DC herausfordernd und es ist wichtig, alle Hinweise zu berücksichtigen, einschließlich des Zusammenhangs mit anderen Erkrankungen der follikulären Okklusionstetrade, der Untersuchung klinischer und trichoskopischer Anzeichen und, was besonders wichtig ist, der Palpation der Läsionen. Keiner.
Cedirian et al. (Sun,) studied this question.