外傷における減圧開頭術: 知っておくべきこと

減圧開頭術（DC）は、頭蓋骨の大部分を除去し、下にある硬膜を広く開く外科手術です。外傷性急性硬膜下血腫を排出した後、脳が膨張している場合や今後数日以内に脳の腫れが予想される場合は、通常、一次DCが行われます。しかし、最近の無作為化試験では、急性硬膜下血腫に対する一次DCと開頭術を比較した結果、12か月の転帰が同様であることが示されました。開頭術群では骨フラップの二次除去が9%に行われましたが、減圧開頭術群ではより多くの創傷合併症が発生しました。さらに2つの多施設試験では、軽度から中等度の頭蓋内高血圧に対する早期神経保護型前頭部DCは医学的管理に優れていない一方で、難治性頭蓋内高血圧に対する最後の治療法としてのDCは死亡率を低下させることがわかりました。二次的な最後のDCを受ける患者は、標準的な医学的管理群の患者よりも経時的に改善する可能性が高いです。最新の証拠からの全体的な結論は、二次DCが外傷性脳損傷後の頭蓋内高血圧の管理において役割を果たすが、万能薬ではないということです。したがって、この手術を行う決定はケースバイケースで行うべきです。DC後には頭蓋形成術が必要とされますが、特に低・中所得国では常に実施可能ではありません。そのため、骨フラップを「ヒンジ」または「浮かせる」ことを可能にする減圧開頭術が時々使用されます。減圧開頭術は、脳が膨張もせず弛緩もしていない場合に一次的な外科的排出を受ける外傷性脳損傷患者のサブグループにも選択肢となります。しかし、適切な患者における具体的な適応指標と減圧開頭術の種類を明確にするためには、高品質の無作為化対照試験が必要です。