複雑なシステムの崩壊に対する潜在的な人的失敗の寄与

近年の複雑な高リスク技術におけるいくつかの事故は、緊急事態が認識されるずっと前に起こされたさまざまな遅延行為の人的失敗から主な原因を持っていました。これらの災害は、多くの因果要因が不利に結びついた結果であり、それぞれが必要であるものの単独では壊滅的な結果をもたらすには不十分でした。人間-システムのインターフェースにいる者のエラーや違反は、事故後の調査で大きな役割を果たすことが多いですが、これらの「最前線」オペレーターがシステムの崩壊の主な引き金となることは稀であることは明らかです。彼らの役割は、組織および管理の領域で以前に行われた誤った決定によって生じた体系的な弱点を明らかにするために必要な局所的な引き金条件を提供することです。人的信頼性コミュニティが直面している課題は、これらの潜在的な失敗を特定し中立化する方法を見つけることであり、それによって局所的な引き金イベントと結合してシステムの防御を侵害する前に対処することができます。複雑で良好に防御された社会技術システムの安全性において何らかの重要な改善を達成するためには、新しいリスク評価およびリスク管理の方法が必要です。この論文は、能動的および潜在的な人的失敗を区別し、事故の原因のダイナミクスを理解するための一般的な枠組みを提案します。また、現在の保護方法を強化する方法も示唆し、最後に「高信頼性」組織の異常な構造的特徴について議論します。