医療の質のばらつきを減少させる介入は医師をターゲットにすべきか、病院をターゲットにすべきか？

医療の質のばらつきを減少させる介入は、個々の医師と彼らが働く組織の両方を対象にする傾向が強まっています。そうしたパフォーマンス管理の範囲や影響、観察されたばらつきに対する個人と組織の相対的な寄与、そしてパフォーマンスが信頼性を持って測定できるかどうかについての懸念が残っています。本研究では、2010年4月から2013年2月の間に4つの臨床状態（急性心筋梗塞、股関節骨折、肺炎、虚血性脳卒中）で治療を受けたすべての患者に関する包括的な行政データを分析することにより、イギリス国民保健サービスの文脈でこれらの問題を探ります。パフォーマンス指標は、30日間の死亡率、28日間の緊急再入院、入院期間として定義されます。3段階の階層一般化線形混合モデルを推定して、症例ミックス調整指標のばらつきを個別の医師と病院組織に帰属させます。股関節置換術後の入院期間を除いて、ケースミックス調整後のパフォーマンス指標のばらつきのうち、11％以上を医師や組織に帰属させることはできず、残りは偶然や観察されていない患者要因を反映しています。医師のばらつきは、病院のばらつきを1.2倍以上上回っています。しかし、個々の医師のパフォーマンスを信頼性を持って推定するために必要な症例数が不足しているため、医師の間での悪いパフォーマンスの特定は困難です。したがって、政策立案者や規制当局は、パフォーマンス改善イニシアティブにおいて個別の医師をターゲットにする際には慎重であるべきです。