의료 사고 보고 및 예방: 비의료 근접 사고 보고 시스템으로부터의 교훈

의료 관리에서 사고를 줄이는 것은 의료의 질을 개선하고 비용을 낮추려는 노력의 중심입니다. 미국의 병원에서 매년 예방 가능한 사망에 이르는 환자는 약 100,000명으로 추정되며, 이보다 더 많은 환자가 연간 90억 달러의 비용으로 부상을 입고 있습니다. 부작용 사건의 보고 미비율은 매년 50%에서 96%에 이르는 것으로 추정됩니다. 이러한 연간 피해는 교통 및 항공 사고, 자살, 낙상, 중독, 익사로 인한 사망 및 부상의 총합을 초과합니다. 많은 의료 이해관계자들이 의료 사고의 도덕적, 과학적, 법적 및 실용적 딜레마를 해결하기 위해 함께 노력하기 시작했습니다. 이 목표를 달성하기 위해서는 치료의 세부사항에 대한 정확하고 상세한 데이터를 수집할 수 있는 풍부한 보고 문화가 조성되어야 합니다. 복잡한 작업의 결과는 개인, 팀, 기술 및 조직적 요인의 통합에 의존합니다. 연속적인 연쇄 효과가 사소한 사건에서 근접 사고 및 전면적인 부작용에 이르기까지 존재합니다. 따라서 실패 원인의 패턴과 그 관계는 부작용과 근접 사고 모두에 대해 선행합니다. 단지 회복 메커니즘의 존재 또는 부재가 실제 결과를 결정합니다. 국가 연구 위원회는 안전 “사건”을 약간 다른 상황에서 사고가 될 수 있었던 사건으로 정의합니다. 근접 사고에 대한 데이터에 집중하는 것이 부작용에만 초점을 맞추는 것보다 품질 개선에 더 많은 가치를 더할 수 있습니다. 근접 사고, “근접 사례”, 또는 경고 사건을 보고하기 위한 계획은 항공, 원자력 기술, 석유화학 처리, 철강 생산, 군사 작전 및 항공 운송에 제도화되었습니다. 현재 의료 분야에서는 의료 근접 사고에 대한 사건 보고 시스템을 수립하기 위한 노력이 이루어지고 있습니다.