호주 빅토리아에서의 137건의 도로 교통 사망 사고에 대한 의학적 관리 및 사망 예방 가능성 평가

목적 1992년, 호주 빅토리아의 도로 교통 사망사고 관리를 개선하고, 이들의 사망 기여도를 평가하며, 예방 가능한 사망사고(예방 가능: 생존 확률 75% 초과; 잠재적으로 예방 가능: 25%에서 75% 사이)를 식별하기 위해 다학제 위원회가 설립되었다. 방법 1992년과 1993년 동안 응급차 도착까지 생존한 모든 137건의 사망 사례에 대해 이들의 완전한 응급 외, 병원 및 부검 기록을 분석하고 논의했다. 결과 509건의 입원에서 1,012개의 문제가 확인되었다. 이 중 685건(68%)은 관리 오류였고 217건(21%)은 시스템의 불충분함이었다. 기술 오류(45건 (4%)), 진단 지연(25건 (2%)), 및 진단 오류(40건 (4%))는 상대적으로 드물었다. 응급실(ED)이 537건(53%)의 문제를 차지하며, 그 다음으로 응급 외(200건 (20%)) 및 중환자실(118건 (12%))이었다. 470건(46%)의 문제는 사망에 기여하는 것으로 평가되었다. 228건(49%)은 ED에서 발생하였고, 90건(19%)은 응급 외 문제였으며, 63건(13%)은 중환자실에서 발생하였다. 관리 오류는 사망에 기여하는 문제의 326건(69%)을 차지했으며, 시스템 불충분함은 88건(19%)을 차지했다. 소생 문제는 사망에 기여하는 167건 ED 관리 오류의 82건(49%)을 차지했다. 85건(62%)의 사망자는 예방할 수 없는 것으로 평가되었고, 7건(5%)은 예방 가능하며, 45건(33%)은 잠재적으로 예방 가능했다. 결론 문제의 높은 빈도를 줄이기 위해 조직적 및 교육적 대책이 필요하다.