종이 차트와 새로 구현된 전자 건강 기록 간의 초기 진행 노트에서 신체 검사 결과의 정확성 비교

서론: 전자 건강 기록(EHR)이 종이 차트에 비해 문서화 품질에 대한 여러 가지 우려가 있었습니다. 본 연구는 초기 진행 노트에서 두 기록 방식 간의 신체 검사 결과 문서화 정확성을 비교합니다. 방법론: 2011년 8월부터 2013년 7월까지 보몬트 병원(Royal Oak)에 입원한 신체 소견이 변하지 않는 5가지 특정 진단을 가진 환자의 초기 진행 노트를 무작위로 선택하였습니다. 총 500개의 진행 노트가 소급하여 검토되었습니다. 종이 차트 군은 2012년 7월 1일 전자 건강 기록으로 전환하기 전에 작성된 진행 노트로 구성되었습니다. 나머지 차트는 EHR 군에 배치되었습니다. 주요 평가 지표는 정확성, 부정확성 및 정보 누락이었습니다. 이차 평가 지표는 진행 노트 시작 시간, 단어 수, 문서화된 시스템 수, 훈련 수준에 따른 정확성이었습니다. 결과: EHR에서 부정확한 문서화 비율이 종이 차트에 비해 유의하게 높았습니다(24.4% vs 4.4%). 그러나 예상된 신체 검사 결과는 EHR에 비해 종이 노트에서 누락될 가능성이 더 높았습니다(41.2% vs 17.6%). 레지던트 의사는 전임 의사에 비해 부정확성(5.3% vs 17.3%)과 누락(16.8% vs 33.9%)의 수가 적었습니다. 결론: EHR의 초기 구현 단계에서 EHR의 진행 노트에서 부정확성이 종이 차트에 비해 더 흔하게 나타났습니다. 레지던트는 전임 의사에 비해 부정확성과 누락 비율이 낮았습니다. 초기 구현 중 EHR의 부정확성을 줄일 수 있는 훈련 방법 및 인센티브를 식별하기 위한 추가 연구가 필요합니다.