마취 실무에서의 약물 오류: 호주 사건 감시 연구 데이터베이스의 896건 보고서 리뷰

호주 사건 감시 연구에 약물 오류와 관련된 896건의 사건이 보고되었습니다. 주사기 및 약물 준비 오류는 452건(50.4%)을 차지하며, 이 중 169건(18.9%)은 약물이 제대로 라벨이 붙어 있었으나 잘못 투여된 주사기 교환이 포함되었고, 187건(20.8%)은 잘못된 앰플 선택이나 약물 라벨링 오류로 인한 것입니다. 가장 흔하게 관련된 약물은 신경근차단제이며, 다음으로는 오피오이드입니다. 장비의 오용 또는 고장은 추가로 234건(26.1%)의 사건을 차지하였고, 잘못된 투여 경로는 126건(14.1%), 의사소통 오류는 35건(3.9%)의 사건을 차지했습니다. 이 사건들의 결과는 105건(11.7%)에서 경미한 이환, 42건(4.7%)에서 중대한 이환, 3건(0.3%)에서 사망, 40건(4.4%)에서 마취 상태에서의 인식이 포함되었습니다. 기여 요인으로는 부주의, 서두름, 약물 라벨링 오류, 의사소통 실패 및 피로가 있었습니다. 사건을 최소화하는 요인은 이전 경험 및 훈련, 장비와 사건을 감지할 수 있는 모니터 재확인 등이었습니다. 얻어진 정보는 약물 오류 발생을 줄이기 위해 개선된 지침이 필요한 분야를 제안합니다. 예방 전략의 효과에 대한 추가 연구가 필요합니다.