تحسين المعايير في حفظ السجلات السريرية

السجلات السريرية هي أبسط أدوات الطّبّ السريرية. عندما تُجمَع، تُشكّل حسابًا دائمًا للاعتبارات الفردية وأسباب اتخاذ القرارات. وهي أساسية للتواصل الفعّال والرّعاية السريرية الجيدة، وغالبًا ما تُمنَح أولوية منخفضة، وتُحافظ عليها بشكل سيء وغير متوفرة بسهولة. لقد انتقدت التحقيقات المستقلة، وتقارير مفوضي الصحة، والمحاكم مرارًا جودة السجلات والإخفاقات في الرعاية الناتجة عنها. معظم النصائح من الهيئات المهنية، ومنظمات التأمين، والمجلس الطبي العام قصيرة جدًا ومقتصرة على الإدخالات الفردية في السجل. إن سلامة المرضى ومتطلبات الحكم السريري تجعل التغيير أمرًا ضروريًا. تستعرض هذه المقالة المعايير وتخلص إلى بعض نقاط الممارسة الجيدة لسجل متعدد التخصصات، منظم، ملائم للغرض، لدعم الرعاية الجيدة وحماية مصالح المرضى والأطباء. ينبغي أن تكون هذه المبادئ قابلة للتطبيق بالمثل على السجلات الإلكترونية.