The Human Face of Decentralisation and Integration of Health Services: Experience from South Africa

This paper explores the processes of policy-making, budgeting and service implementation in three provinces of South Africa, drawing on interviews with health managers at different levels of government. It illustrates how the process of decentralisation creates disjunctures between the policy-making authority of higher levels of government and the implementation capacity of service provision levels. It also explores the complex dynamics between those responsible for specific policies, such as reproductive health policies, and those responsible for managing the integrated delivery of all policies, with their resultant contestations over authority and resources. The pace of change in South Africa and the enormous capacity it requires, both in relation to financial management and the technical skills needed for specific programmes, has created a sense of frustration and demoralisation. Whilst shortage of financial resources, particularly as reflected in shortage of staff, is frequently assumed to be the biggest constraint in this context, most managers identified other issues, particularly staff morale, as greater barriers to the delivery of high quality health services. The paper concludes that it is the complexity of experience and feelings described by health managers that may determine the extent and quality of service delivery. For this reason, both practice and research need to give greater attention to issues of power relations and personal experience of change.RésuméCet article étudie les processus de définition des politiques, de budgétisation et de prestation de services dans trois provinces d'Afrique du Sud, grâce à des entretiens avec des responsables de la santé à différents niveaux administratifs. Il montre que la décentralisation crée des fractures entre l'autorité responsable des politiques aux niveaux supérieurs et la capacité d'application des niveaux de prestation des services. Il aborde également les dynamiques complexes entre les responsables de politiques spécifiques, comme sur la santé génésique, et les responsables de la gestion de l'application intégrée de toutes les politiques, avec les contestations qui s'en suivent sur l'autorité et les ressources. Le rythme du changement en Afrique du Sud et l'énorme capacité qu'il demande, en gestion financière et en compétences techniques requises pour des programmes spécifiques, a créé un sentiment de frustration et de démoralisation. Alors que le manque de ressources financières, particulièrement reflété dans la pénurie de personnel, est souvent considéré comme la principale entrave, la plupart des administrateurs ont jugé que d'autres facteurs, particulièrement le moral du personnel, faisaient davantage obstacle à la prestation de services de santé de qualité. L'article conclut que c'est la complexité de l'expérience et des sentiments décrits par les administrateurs qui peut déterminer la mesure et la qualité de la prestation des services. Pour cette raison, la pratique et la recherche doivent accorder davantage d'attention aux questions de relations de pouvoir et à l'expérience personnelle du changement.ResumenEste trabajo examina el proceso de elaborar polı́ticas y presupuestos, e implementar servicios, en tres provincias de Sudáfrica. Se basa en entrevistas con administradores de la salud a diferentes niveles del gobierno. Muestra como el proceso de descentralización crea disyuntivas entre la autoridad para elaborar polı́ticas a los niveles más altos del gobierno y la capacidad de implementación a los niveles de prestación de servicios. Examina además la dinámica compleja entre los responsables de polı́ticas especı́ficas, como las polı́ticas de salud reproductiva, y los responsables de administrar la provisión integral de todas las polı́ticas. El ritmo de cambio en Sudáfrica requiere una capacidad enorme de manejo financiero tanto como capacidad técnica para implementar programas especı́ficos, la cual ha creado una sensación de frustración y desmoralización. Se percibe la falta de recursos financieros como el limitante mayor, especialmente en lo que se refiere a la falta de personal capacitado. Sin embargo, la mayorı́a de los administradores identificaron otros problemas, sobre todo el bajo moral del personal, como obstáculos mayores a la provisión de servicios de salud de alta calidad. El artı́culo concluye afirmando que la complejidad de la experiencia y los sentimientos descritos por los administradores de la salud sea lo que quizás determine el alcance y la calidad de los servicios prestados. Por esta razón, se debe prestar más atención a las relaciones de poder y la experiencia personal del proceso de cambio, tanto en la investigación como en la práctica.