La importancia de la notificación de errores de medicación en la mejora de la calidad de los servicios de atención clínica

INTRODUCCIÓN: Los errores de medicación tienen implicaciones significativas en la seguridad del paciente. La detección de errores a través de un sistema de gestión activa y efectivo de reporte revela los errores de medicación y fomenta prácticas seguras. OBJETIVOS: Mejorar la seguridad del paciente a través de la determinación y reducción de las principales causas de errores de medicación (EM), después de aplicar estrategias preventivas adaptadas. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo un estudio pre-test y post-test en todos los pacientes internos de un hospital de 177 camas donde todos los procedimientos de medicación en cada sala fueron monitoreados por un farmacéutico clínico. También se revisaron los archivos de los pacientes. Los informes de errores fueron enviados a un comité multidisciplinario del hospital para identificar las principales causas de errores. En consecuencia, se llevaron a cabo intervenciones correctivas que consistieron en programas de capacitación específicos para enfermeras y médicos. RESULTADOS: Los errores de medicación fueron más altos durante la etapa de pedido/prescripción (38.1%), seguidos por la fase de administración (20.9%). Aproximadamente el 45% de los errores llegaron a los pacientes: el 43.5% fueron inofensivos y el 1.4% dañinos. El 7.7% fueron errores potenciales y más del 47% podrían prevenirse. Después de la intervención, las tasas de error disminuyeron del (6.7%) al (3.6%) (P≤0.001). CONCLUSIÓN: El papel de un farmacéutico clínico basado en la sala con un comité multidisciplinario del hospital fue efectivo en el reconocimiento, diseño e implementación de intervenciones adaptadas para la reducción de errores de medicación. Urgentemente se necesita un enfoque sistemático para disminuir la susceptibilidad organizacional a errores, proporcionando los recursos necesarios para monitorear, analizar e implementar intervenciones efectivas.