인간 오류: 모델과 관리

인간 오류: 모델과 관리 인간 오류의 문제는 두 가지 방식으로 볼 수 있습니다: 개인 접근법과 시스템 접근법. 각 접근법은 오류 원인에 대한 모델을 가지고 있으며, 각 모델은 오류 관리에 대한 서로 다른 철학을 야기합니다. 이러한 차이를 이해하는 것은 임상 실습에서 항상 존재하는 사고의 위험을 처리하는 데 중요한 실용적인 의미가 있습니다. 개인 접근법은 오랜 전통으로 널리 퍼져 있으며, 최전선의 사람들(간호사, 의사, 외과의사, 마취과 의사, 약사 등)의 안전하지 않은 행위(오류 및 절차 위반)에 초점을 맞추고 있습니다. 이러한 안전하지 않은 행위는 주로 잊어버림, 주의 부족, 동기 부족, 부주의, 태만 및 무모함과 같은 비정상적인 정신 과정에서 발생한다고 봅니다. 관련된 대안책은 인간 행동에서 원하지 않는 변동성을 줄이는 데 주로 초점을 맞춥니다. 이러한 방법에는 사람들의 두려움에 호소하는 포스터 캠페인, 새로운 절차 작성(또는 기존 절차에 추가하기), 징계 조치, 소송 위협, 재훈련, 이름 짓기, 비난 및 수치 주기 등이 포함됩니다. 이러한 접근법의 추종자들은 오류를 도덕적 문제로 취급하는 경향이 있으며, 나쁜 일은 나쁜 사람에게 일어난다고 가정합니다 - 심리학자들이 "정당한 세계 가설"이라고 부르는 것입니다. 시스템 접근법의 기본 전제는 인간은 오류가 있을 수 있고 오류는 최고의 조직에서도 예상된다는 것입니다. 오류는 원인보다 결과로 보이며, 인간 본성의 왜곡에서 오는 것이 아니라 "상류" 시스템 요인에서 발생합니다. 여기에는 작업장에서의 반복적인 오류 함정과 이를 야기하는 조직적 프로세스가 포함됩니다. 대안책은 인간 변동성이 오류를 방지하기 위한 접근법이라는 가정을 바탕으로 하고 있습니다. 스위스 치즈 모델은 방어, 장벽 및 안전 장치가 사고 궤적에 의해 침투될 수 있는 방법에 대한 설명입니다. 요약 포인트 • 인간의 오류 가능성 문제는 두 가지 접근 방식이 있습니다: 개인과 시스템 • 개인 접근법은 개인의 오류에 초점을 맞춥니다: 잊어버림, 주의 부족 또는 도덕적 약점 • 시스템 접근법은 사람들이 작동하는 조건에 집중하고 오류를 피하거나 그 영향을 완화하기 위해 방어를 구축하려고 합니다 • 사고가 적은 고신뢰 조직은 인간 변동성이 오류를 방지하는 접근법이라는 것을 인식하지만, 그들은 그 변동성에 집중하기 위해 열심히 노력하며 실패 가능성에 집착합니다.