Lúpus nefrítico: redefinindo os objetivos de tratamento

O curso do lúpus nefrítico proliferativo é caracterizado por crises de atividade alternando com períodos de quiescência em um contexto de disfunção imunológica crônica. Uma avaliação precisa da atividade da doença é de importância inegável para adaptar a terapia. Na presente comunicação, discutimos as ferramentas clínicas, sorológicas e histológicas disponíveis para avaliar a atividade da doença e como elas podem ser aplicadas para redefinir os objetivos de tratamento no lúpus nefrítico. Tradicionalmente, a resposta ao tratamento é avaliada pelo grau de redução da proteinúria e pela melhora da função renal, mas isso falha em diferenciar a doença inflamatória em andamento de danos crônicos. Apesar de intensas pesquisas, nenhum biomarcador novo se provou útil para a prática clínica, e continuamos a nos basear nos níveis de anticorpos anti-DNA de cadeia dupla para avaliar a atividade sorológica. Biópsias renais repetidas às vezes revelam inflamação persistente, apesar da aparente remissão clínica, dando credibilidade à convicção de que a remissão histológica deve ser um objetivo de tratamento e que biópsias protocolares devem fazer parte do processo de tomada de decisão. No entanto, as discrepâncias entre as respostas clínicas e histológicas à terapia podem ser explicadas por autoimunidade sistêmica persistente com deposição de complexos imunes de baixo grau ou, alternativamente, por uma eliminação retardada da inflamação intrarrenal uma vez que a remissão imunológica foi alcançada. Como a disfunção imunológica persistente é o motor da atividade da doença no lúpus nefrítico, deve ser o foco principal da terapia e do monitoramento. Propomos substituir o protocolo tradicional de indução-manutenção de remissão por uma abordagem mais dinâmica e individualizada e almejamos 3 objetivos de tratamento, simultaneamente, em vez de sequencialmente: (i) remissão clínica, atenuando a inflamação renal, utilizando hematúria microscópica, proteinúria, taxa de filtração glomerular estimada e níveis de complemento como biomarcadores; (ii) remissão imunológica, diminuindo a geração de complexos imunes, utilizando anticorpos anti-DNA de cadeia dupla como biomarcador; e (iii) preservação da função renal, restringindo danos renais crônicos, utilizando a inclinação da taxa de filtração glomerular estimada como biomarcador.