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O sistema de saúde dos EUA depende de hospitais terciários e quaternários altamente equipados que recebem pacientes de hospitais que não conseguem oferecer esses níveis de cuidados especializados. Esses últimos hospitais, muitas vezes em áreas rurais pouco povoadas ou em áreas urbanas com poucos recursos, normalmente não estão equipados para fornecer a consultoria, os procedimentos e a experiência cirúrgica encontrados em sistemas maiores.
Mitchell et al. (Sex,) estudaram essa questão.