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Apesar dos esforços para melhorar a segurança do paciente desde o relatório de 1999, To Error Is Human, estudos recentes mostraram progresso limitado na prevenção de erros graves. A maioria dos hospitais usa a análise de causa raiz como método de investigação de eventos graves. Os autores postulam que esse método sofre de 4 problemas: (a) o uso da análise de causa raiz não é padronizado nem confiável entre as organizações, (b) os hospitais se concentram em "quem" fez "o quê" em vez de "por que" o erro ocorreu, (c) as causas identificadas muitas vezes são muito não específicas para desenvolver planos de correção acionáveis, e (d) uma nomenclatura padronizada não existe para permitir a análise de erros recorrentes na organização. Este artigo descreve a modificação do Sistema de Classificação de Análise de Fatores Humanos com base na teoria de causação de erros de James Reason para uso na saúde. Este método resolve as 4 deficiências mencionadas acima. A experiência dos autores investigando 105 eventos graves ao longo de 2 anos é descrita.
Diller et al. (Qui,) estudaram esta questão.