Examinando a Complexidade por Trás de um Erro de Medicação: Padrões Genéricos na Comunicação

A comunicação foi a causa mais frequentemente citada de erros de medicação relatados entre 1995 e 2003. Modelos mais detalhados de como as falhas de comunicação contribuem para eventos adversos são necessários para intervir e melhorar os processos de comunicação. Descrevemos em detalhe um incidente em que um médico residente em oncologia erroneamente substituiu o medicamento navelbine pelo etoposide pretendido durante a solicitação, resultando em uma internação prolongada com leucopenia severa para o paciente. Uma equipe de especialistas em fatores humanos e médicos analisou o caso e identificou padrões de comunicação descritos na literatura sobre fatores humanos. Discutimos como as descobertas sugerem ideias direcionadas para melhorar os processos de comunicação, mídias e sistemas que podem ter maior "tração" para melhorar a segurança do paciente do que é possível apenas a partir de análises agregadas de descrições codificadas de grandes conjuntos de casos.