To update the recommendations of the Spanish Society of Neurology’s Stroke Study Group on the diagnosis and treatment of malignant middle cerebral artery (MCA) infarction and malignant cerebellar infarction, including the role of decompressive craniectomy. A systematic review of the literature was conducted on PubMed, selecting clinical trials and meta-analyses evaluating malignant infarction as an independent variable. A series of PICO (patient, intervention, comparison, outcome) questions were developed to identify practical aspects of the diagnosis and the medical and surgical treatment of these patients. Based on the results, we developed a series of recommendations in response to each PICO question. We propose evidence-based definitions of malignant MCA infarction and malignant cerebellar infarction. Clinical trials of such anti-oedema therapies as osmotherapy and hypothermia have not been shown to reduce rates of mortality or disability. In patients aged < 60 years with malignant MCA infarction, the number needed to treat to avoid a death with decompressive craniectomy is 2, and the number needed to treat to achieve survival with a modified Rankin Scale score ≤ 3 is 4. In patients aged 60-75 years, decompressive craniectomy reduces mortality but is associated with severe sequelae, and therefore is not recommended for routine use. Suboccipital decompressive craniectomy should be considered either as a primary indication or after failure of a ventricular drain, in patients with extensive cerebellar infarction and neurological deterioration due to brainstem compression. Actualizar las recomendaciones del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología sobre el diagnóstico y tratamiento del infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) e infarto maligno cerebeloso, incluyendo el papel de la craniectomía descompresiva. Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura en Pubmed seleccionando ensayos clínicos y meta-análisis evaluando el infarto maligno como variable independiente. Se han elaborado preguntas tipo PICO ( Patient, Intervention, Comparison, Outcome ) para identificar aspectos prácticos del diagnóstico y del tratamiento médico y quirúrgico en el paciente con infarto maligno. A partir de los resultados se han redactado unas recomendaciones en base a cada una de las preguntas PICO. Se propone una definición basada en la evidencia del infarto maligno de ACM e infarto maligno cerebeloso. Los ensayos clínicos realizados con medidas antiedema como la osmoterapia o la hipotermia no han demostrado reducir la mortalidad o la discapacidad. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) para evitar una muerte mediante la craniectomía descompresiva en infartos de la ACM en pacientes <60 años es 2, y de 4 para conseguir una supervivencia con escala de discapacidad de Rankin modificada (ERm) ≤3. En pacientes entre 60-75 años, la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad, pero a expensas de secuelas graves por lo que no se recomienda de forma rutinaria. La craniectomía suboccipital descompresiva debe considerarse, bien como indicación primaria bien tras el fracaso de la derivación ventricular, en pacientes con infarto cerebeloso extenso y deterioro neurológico por compresión troncoencefálica.
Moniche et al. (Sun,) studied this question.