Fortsetzung vs. Wechsel der direkten oralen Antikoagulanzientherapie nach einem Durchbruch-Schlaganfall

Bedeutung: Das Management nach einem ischämischen Schlaganfall trotz direkter oraler Antikoagulanzientherapie (DOAK) bei Vorhofflimmern (AF) variiert stark. In der klinischen Praxis ist das Wechseln der Antikoagulation üblich, obwohl die Evidenz für diese Strategie begrenzt ist. Zielsetzung: Zu evaluieren, ob die Fortsetzung der Behandlung mit demselben DOAK gegenüber dem Wechsel der oralen Antikoagulanzientherapie hinsichtlich klinischer Ergebnisse nach 90 Tagen nicht unterlegen ist. Design, Setting und Teilnehmer: Diese multizentrische, registerbasierte Kohortenstudie mit einer emulierten Zielstudiendesign schloss konsekutive erwachsene Patienten mit AF ein, die trotz ununterbrochener DOAK-Therapie einen Durchbruchischämieschlaganfall erlitten und danach die Antikoagulation wiederaufnahmen. Die Patienten wurden zwischen Februar 2020 und Februar 2025 in 35 Schlaganfallzentren in 9 Ländern Europas und Nordafrikas eingeschlossen, mit einem standardisierten 90-Tage-Follow-up. Der Datensatz wurde am 1. September 2025 geschlossen. Ein Nichtunterlegenheitsvergleich von Wechsel- vs. Fortsetzungsstrategien wurde durchgeführt. Baseline-Verzerrungen wurden mittels Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW) adressiert. Die primäre Nichtunterlegenheitsmarge betrug eine absolute Risikodifferenz von 3,0 Prozentpunkten im 90-Tage-Nettoklinikbenefit. Intervention: Die Interventionsgruppe wechselte zu einer Behandlung mit einem anderen DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten; die Vergleichsgruppe setzte die Therapie mit dem präzendenten DOAK fort. Hauptziele und Messgrößen: Das primäre Ergebnis war der 90-Tage-Nettoklinikbenefit, definiert als erneuter ischämischer Schlaganfall und mäßige bis schwere Blutungen. Sekundäre Outcomes umfassten erneute ischämische Ereignisse, symptomatische intrazerebrale Blutungen, mäßige bis schwere extrakranielle Blutungen, Gesamtmortalität und vaskulären Tod. Ergebnisse: Von 1006 in die Analyse eingeschlossenen Patienten (Medianalter 80,4 Jahre, IQR 73,4-85,4; 503 weiblich 50,0%, 503 männlich 50,0%) setzten 463 (46,0%) die gleiche DOAK-Therapie fort und 543 (54,0%) wechselten die Therapie. Nach IPTW-Anpassung betrug der 90-Tage-Nettoklinikbenefit 4,9 % beim Wechsel und 5,1 % bei Fortsetzung, was einer Risikodifferenz von -0,3 Prozentpunkten (90%-KI, -2,7 bis 2,1 Prozentpunkte) entspricht und das vorgegebene Nichtunterlegenheitskriterium erfüllt. Für erneute ischämische Ereignisse und Blutungsergebnisse lagen die absoluten Differenzen innerhalb der vordefinierten Nichtunterlegenheitsmargen. Eine Nichtunterlegenheit wurde für Gesamt- oder vaskuläre Mortalität nicht nachgewiesen. Schlussfolgerungen und Relevanz: Bei Patienten mit Durchbruchischämieschlaganfall während der DOAK-Therapie war ein Wechsel der Antikoagulation nicht mit einem klinisch bedeutsamen kurzfristigen Nutzen verglichen mit der Fortsetzung verbunden. Diese Ergebnisse legen nahe, dass ein Wechsel gegenüber der Fortsetzung der gleichen DOAK-Therapie keinen zusätzlichen Nutzen bietet. Randomisierte klinische Studien sind erforderlich, um Strategien zur Verbesserung der Sekundärprävention nach einem Durchbruchischämieschlaganfall zu identifizieren.