Wirkungen von Strategien zur Qualitätsverbesserung bei Typ-2-Diabetes auf die glykämische Kontrolle: eine Meta-Regressionsanalyse.

KONTEXT: Es gab zahlreiche Berichte über Interventionen, die darauf abzielen, die Versorgung von Patienten mit Diabetes zu verbessern, aber die Wirksamkeit solcher Interventionen ist unklar. ZIEL: Die Auswirkungen von 11 verschiedenen Strategien zur Qualitätsverbesserung (QI) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes auf die glykämische Kontrolle zu bewerten. DATENQUELLEN UND STUDIENWAHL: MEDLINE (1966-April 2006) und die Datenbank der Cochrane Collaboration zur Effektiven Praxis und Organisation der Versorgung, die mehrere bibliografische Datenbanken abdeckt. Berechtigte Studien umfassten randomisierte oder quasi-randomisierte kontrollierte Studien sowie kontrollierte Vorher-Nachher-Studien, die eine QI-Intervention bewerteten, die sich auf einen Aspekt des Verhaltens von Klinikern oder organisatorische Veränderungen konzentrierte und Änderungen der glykierten Hämoglobin (HbA1c)-Werte berichteten. DATENEXTRAKTION: Der Unterschied in den HbA1c-Werten nach der Intervention wurde mithilfe eines Meta-Regressionsmodells geschätzt, das die glykämische Kontrolle zu Beginn sowie andere wichtige Merkmale der Intervention und der Studie als Prädiktoren einbezog. DATENSYNTHESE: Fünfzig randomisierte kontrollierte Studien, 3 quasi-randomisierte Studien und 13 kontrollierte Vorher-Nachher-Studien erfüllten alle Einschlusskriterien. In diesen 66 Studien reduzierten die Interventionen die HbA(1c)-Werte um durchschnittlich 0,42% (95% Konfidenzintervall CI, 0,29%-0,54%) über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 13 Monaten. Studien mit weniger Patienten als dem Median aller eingeschlossenen Studien berichteten von signifikant größeren Effekten als größere Studien (0,61% vs 0,27%, P = .004), was stark auf Publikationsbias hindeutet. Studien mit einem durchschnittlichen HbA1c-Wert zu Beginn von 8,0% oder höher berichteten ebenfalls von signifikant größeren Effekten (0,54% vs 0,20%, P = .005). Nach Berücksichtigung dieser Effekte waren 2 der 11 Kategorien von QI-Strategien mit einer Reduktion der HbA(1c)-Werte von mindestens 0,50% verbunden: Teamveränderungen (0,67%; 95% CI, 0,43%-0,91%; n = 26 Studien) und Fallmanagement (0,52%; 95% CI, 0,31%-0,73%; n = 26 Studien); dies waren auch die einzigen 2 Strategien, die signifikante inkrementelle Reduktionen der HbA1c-Werte boten. Interventionen, die Teamveränderungen umfassten, reduzierten die Werte um 0,33% mehr (95% CI, 0,12%-0,54%; P = .004) als solche ohne diese Strategie, und solche mit Fallmanagement reduzierten die Werte um 0,22% mehr (95% CI, 0,00%-0,44%; P = .04) als solche ohne Fallmanagement. Interventionen, bei denen Pflege- oder Apothekenfallmanager Medikationsanpassungen vornehmen konnten, ohne auf die Genehmigung eines Arztes zu warten, senkten die Werte um 0,80% (95% CI, 0,51%-1,10%) im Vergleich zu nur 0,32% (95% CI, 0,14%-0,49%) für alle anderen Interventionen (P = .002). SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die meisten QI-Strategien führten zu kleinen bis mäßigen Verbesserungen der glykämischen Kontrolle. Teamveränderungen und Fallmanagement zeigten robustere Verbesserungen, insbesondere bei Interventionen, bei denen Fallmanager Medikamente ohne die Genehmigung eines Arztes anpassen konnten. Schätzungen zur Wirksamkeit anderer spezifischer QI-Strategien könnten durch Schwierigkeiten bei der Klassifizierung komplexer Interventionen, unzureichende Anzahl an Studien und Publikationsbias begrenzt gewesen sein.