Ein praktischer Leitfaden zur Implementierung eines effektiven Vorfallsberichterstattungssystems zur Reduzierung von Medikationsfehlern auf der Krankenhausstation

Dieses Papier befasst sich mit einem anonymen Vorfallsberichterstattungssystem zur Reduzierung von Fehlern bei der Medikamentenverabreichung auf der Krankenhausstation, als Teil eines effektiven, nicht bestrafenden, systemorientierten Ansatzes zur Sicherheit. Medikamentenfehler sind kostspielig in Bezug auf verlängerte Krankenhausaufenthalte, verbrauchte Ressourcen, Patientenschäden, verlorene Leben und ruinierte Karrieren. Sicherheitsinitiativen, die sich nicht darauf konzentrieren, Einzelpersonen die Schuld zu geben, sondern das umfassendere System zu verbessern, in dem das Personal arbeitet, wurden in mehreren Bereichen des Gesundheitswesens angenommen. Im Pflegebereich bleibt jedoch die Schuldzuweisung der vorherrschende Ansatz im Umgang mit Fehlern, und auf der Station wurde der systematische Sicherheitsansatz nur wenig angewendet. Sicherheitsinterventionen, die auf einem effektiven Vorfallsberichtssystem basieren, amortisieren sich typischerweise in Form von eingesparten Kosten, die aus vermiedenem Schaden resultieren. Jüngste Aufrufe nach größerer Sicherheit im Gesundheitswesen erfordern neue Wege, um die Medikamentenverabreichung im gesamten Krankenhaus sicherer zu gestalten, und das Potenzial für solche Sicherheitsgewinne auf der Krankenhausstation bleibt erheblich.