Ein elektronisches Gesundheitsdokument basierend auf strukturiertem Narrative

ZIEL: Entwicklung eines elektronischen Gesundheitsdokuments, das die schnelle Erfassung detaillierter narrativer Beobachtungen von Klinikern erleichtert, mit teilweiser Strukturierung narrativer Informationen zur Integration und Wiederverwendung. DESIGN: Wir schlagen ein Design vor, bei dem unstrukturierter Text und kodierte Daten in ein einzelnes Modell integriert werden, das als strukturiertes Narrative bezeichnet wird. Jedes größere klinische Ereignis (z.B. Begegnung oder Verfahren) wird als Dokument dargestellt, das markiert wird, um die grobe Struktur (Abschnitte, Felder, Absätze, Listen) sowie die feine Struktur innerhalb von Sätzen (Konzepte, Modifizierer, Beziehungen) zu identifizieren. Markierte Elemente sind mit standardisierten Codes verknüpft, die eine Verknüpfung zu anderen Ereignissen ermöglichen sowie eine effiziente Wiederverwendung von Informationen, was die Dateneingabe durch Klinikern beschleunigen kann. Natürliche Sprachverarbeitung wird verwendet, um die feine Struktur zu identifizieren, was den Bedarf an formularbasierter Eingabe reduzieren kann. VALIDIERUNG: Das Modell wird durch ein Anwendungsbeispiel eines Klinikums validiert, mit Diskussion relevanter Aspekte der Benutzeroberfläche, Datenstrukturen und Verarbeitungsregeln. DISKUSSION: Das vorgeschlagene Modell stellt alle Patienteninformationen als Dokumente mit standardisierter grober Struktur (Vorlagen) dar. Klinikern geben ihre Daten als Freitext ein, der in Echtzeit durch natürliche Sprachverarbeitung kodiert wird, sodass er sofort für andere Berechnungen, wie Warnungen oder Kritiken, genutzt werden kann. Darüber hinaus annotiert und ergänzt die narrative Daten die strukturierten Daten mit zeitlichen Beziehungen, Schwere- und Gradmodifizierern, ursächlichen Verbindungen, klinischen Erklärungen und Begründungen. SCHLUSSFOLGERUNG: Strukturiertes Narrative hat das Potenzial, die Erfassung von Daten direkt von Klinikern zu erleichtern, indem es Freiraum für Ausdruck ermöglicht, sofortiges Feedback gibt, die Wiederverwendung klinischer Informationen unterstützt und Daten für die nachfolgende Verarbeitung, wie Qualitätssicherung und klinische Forschung, strukturiert.