Upcoding : preuves de Medicare sur l'ajustement des risques flous

Dans la plupart des marchés d'assurance santé aux États-Unis, les plans font face à de fortes incitations à "upcoder" les diagnostics des patients qu'ils rapportent au régulateur, car cela affecte les paiements ajustés en fonction des risques que les plans reçoivent. Nous montrons que les inscrits dans les plans Medicare privés génèrent des scores de risque basés sur le diagnostic de 6 % à 16 % plus élevés qu'ils ne le feraient sous le Medicare à l'acte, où les diagnostics n'affectent pas la plupart des paiements aux fournisseurs. Nos estimations impliquent que l'upcoding génère des milliards de dépenses publiques excessives et des distorsions significatives dans le comportement des entreprises et des consommateurs. Nous montrons que l'intensité du codage augmente avec l'intégration verticale, suggérant un problème principal-agent auquel font face les assureurs, qui désirent un codage plus intense de la part des fournisseurs avec lesquels ils contractent.