Thérapie par agoniste de la dopamine pour les prolactinomes : devons-nous repenser la place de la chirurgie dans la gestion des prolactinomes ?

Le paradigme de traitement actuel des prolactinomes implique une thérapie par agoniste de la dopamine (DA) comme premier traitement, la résection chirurgicale étant réservée aux cas où il y a un échec du DA en raison d'une résistance ou d'une intolérance. Cette revue met en évidence comment la thérapie par DA peut être optimisée pour surmonter ses pièges de plus en plus reconnus, tout en abordant le potentiel d'expansion de l'utilisation de la chirurgie dans la gestion des prolactinomes. La première partie de la revue discute des limites de la thérapie par DA, à savoir : résistance au DA ; effets secondaires courants du DA ; et les risques rares mais graves induits par le DA tels que la valvulopathie cardiaque, les troubles du contrôle des impulsions, la psychose, la rhinorrhée de LCR et la fibrose tumorale. La deuxième partie de la revue explore le rôle de la chirurgie dans la gestion des prolactinomes en référence à sa position actuelle en tant que deuxième ligne et aux appels récents à considérer la chirurgie comme un traitement alternatif de première ligne aux côtés de la thérapie par DA. Des essais randomisés comparant le traitement médical et chirurgical pour les prolactinomes sont actuellement en cours. En attendant ces résultats, une approche à seuil chirurgical bas est ici proposée, par laquelle la thérapie par DA reste le traitement par défaut pour les prolactinomes, sauf en cas de déclencheurs spécifiques pour envisager la chirurgie, y compris les préoccupations concernant les effets secondaires du DA ou les risques chez les patients vulnérables, les effets secondaires persistants et gênants du DA, l'émergence de risques graves liés à la thérapie par DA, le besoin attendu d'une thérapie par DA à long terme, ainsi que les indications traditionnelles de la chirurgie. Cette approche devrait optimiser l'utilisation de la thérapie par DA pour ceux qui en bénéficieront le plus, tout en instituant une chirurgie tôt chez d'autres afin de minimiser le fardeau cumulatif d'une thérapie prolongée par DA.