Ablation par cathéter par radiofréquence pour le traitement du flutter auriculaire de type 1 chez l'homme. Identification d'une zone critique dans le circuit réentrant par des techniques de cartographie endocardique.

CONTEXTE : Des études récentes sur le flutter auriculaire de type 1 chez l'homme ont démontré un réentraînement dans l'oreillette droite et une zone de conduction lente dans la partie inférieure du septum auriculaire droit. L'ablation par cathéter à courant direct de cette zone a été seulement modérément efficace pour prévenir les récidives. Par conséquent, nous avons effectué une cartographie d'activation endocardique et une cartographie de capture lors du flutter auriculaire pour déterminer le site critique pour l'ablation par radiofréquence de cette arythmie. MÉTHODES ET RÉSULTATS : Douze patients consécutifs (sept hommes et cinq femmes ; âge, 21-73 ans) avec flutter auriculaire de type 1 (longueur de cycle moyenne, 253 +/- 39 msec) ont subi une cartographie d'activation endocardique de l'oreillette droite et une cartographie de capture en utilisant des techniques de cathéter transveineux standard pour localiser le circuit réentrant du flutter auriculaire, la zone de conduction lente et le site de sortie de la zone de conduction lente. Lors de l'identification des sites appropriés, une énergie de radiofréquence (16-29 W) a été appliquée via un cathéter à pointe de 4 mm. La cartographie d'activation du flutter auriculaire a révélé un front d'onde réentrant tournant dans le sens antihoraire, s'originant juste en dessous ou en arrière de l'orifice du sinus coronaire, se dirigeant vers le haut dans le septum auriculaire jusqu'à la paroi libre de l'oreillette droite, puis vers le bas vers l'anneau tricuspide et enfin médialement entre la veine cave inférieure et l'anneau tricuspide, où une activité électrique fragmentée de faible amplitude a été notée. La cartographie de capture de cette zone a produit une correspondance exacte de l'onde P au flutter auriculaire sur un ECG à 12 dérivations avec un intervalle stimulus-P long (supérieur à 40 msec) indiquant une conduction lente, tandis qu'une stimulation juste en dessous ou en arrière de l'orifice du sinus coronaire a produit une correspondance exacte de l'onde P avec un intervalle stimulus-P court (inférieur à 40 msec), identifiant vraisemblablement le site de sortie de la zone de conduction lente. L'énergie de radiofréquence (une à 14 applications) a été efficace pour interrompre et prévenir la réinduction du flutter auriculaire chez 10 patients. Chez deux patients, le flutter auriculaire n'a pas été arrêté durant l'application de l'énergie de radiofréquence mais lors d'essais de stimulation subséquents. Les sites où l'ablation a été réussie, situés juste en dessous ou en arrière de l'orifice du sinus coronaire, étaient caractérisés par des électrogrammes discrets avec des temps d'activation de -20 à -50 msec avant le début de l'onde P et des cartes de capture de correspondance exacte avec un intervalle stimulus-P de 20 à 40 msec, conforme au site de sortie de la zone de conduction lente. Le suivi (moyenne, 16 +/- 9 semaines ; plage, 2-31 semaines) a révélé la récidive du flutter auriculaire original chez deux patients, dont un a subi une nouvelle ablation sans nouvelle récidive, une récidive nouvelle inférieure limitée et peu fréquente de flutter auriculaire ou de fibrillation auriculaire chez trois réprimés par des bêta-bloquants ou de la digoxine, et pas de récidive chez sept. CONCLUSIONS : 1) L'énergie de radiofréquence appliquée à une zone critique dans le circuit réentrant du flutter auriculaire, en dessous ou derrière l'orifice du sinus coronaire, interrompt et prévient la réinduction de l'arythmie. 2) Un suivi à long terme dans une série plus large de patients sera nécessaire pour confirmer l'efficacité de cette technique, bien que les résultats à court terme semblent prometteurs.