La décentralisation des systèmes de santé se traduit-elle par une décentralisation de l'autorité ? Une analyse de l'espace décisionnel des établissements de santé ougandaises

Depuis les années 1990, suite à des réformes similaires de ses systèmes politico-administratifs généraux, l'Ouganda a décentralisé son système de santé publique en transférant le pouvoir décisionnel de son ministère de la Santé central vers des niveaux administratifs plus distaux. Des recherches antérieures ont utilisé l'espace décisionnel — l'autonomie décisionnelle démontrée par des entités dans une hiérarchie administrative — pour mesurer la décentralisation globale des systèmes de santé. Cette étude visait à déterminer comment l'autonomie décisionnelle signalée par les gestionnaires d'établissements de santé ougandais (espace décisionnel de facto) diffère de celle qui leur est allouée par les politiques officielles (espace décisionnel de jure). De plus, elle cherchait à déterminer les associations entre l'espace décisionnel et des indicateurs de performance managériale. En utilisant des données quantitatives provenant des soins de santé primaires des établissements de santé ougandais, notre étude a déterminé l'espace décisionnel exprimé par les gestionnaires d'établissements et la performance de leurs établissements sur les mesures de disponibilité des médicaments essentiels, d'amélioration de la qualité et de gestion de la performance. Nous avons constaté que les gestionnaires faisaient état d'une plus grande autonomie au niveau de l'établissement que prévu dans la discipline du personnel par rapport au recrutement et à la promotion, suggérant que les fonctions managériales nécessitant moins d'investissement financier ou logistique (c'est-à-dire la discipline) peuvent être plus susceptibles de différences entre l'espace décisionnel de jure et de facto que celles nécessitant un investissement plus important (c'est-à-dire le recrutement et la promotion). De plus, nous avons constaté que les plus grands établissements de santé publique exprimaient une autonomie au niveau de l'établissement significativement plus grande en matière de commande de médicaments par rapport aux plus petits établissements, ce qui indique des changements en cours dans la chaîne d'approvisionnement médicale ougandaise vers un système hybride de 'push-pull'. Enfin, nous avons constaté que l'augmentation de l'espace décisionnel était significativement positivement associée à certains indicateurs de performance managériale, tels que la disponibilité des médicaments essentiels, mais pas à d'autres, comme nos mesures de gestion de la performance et d'amélioration de la qualité. Nous concluons que l'augmentation de l'autonomie managériale à elle seule n'est pas suffisante pour améliorer la performance globale des établissements de santé et que de nombreux facteurs, spécifiques à des fonctions managériales individuelles, médiatisent les relations entre l'espace décisionnel et la performance.