Research identifies gaps causing missed patient safety alerts, proposing a new systematic approach.
병동은 환자 안전 경고가 누적될수록 실제 해결(조치·종결)로 이어지지 않는 문제가 반복된다. 이 연구는 업무 흐름 분석과 전문가 집단 토론을 통해 원인이 알람의 양·표현이 아니라 경고 발행 이후 확인책임 확정-조치-종결로 이어지는 연속 과정의 단절에 있음을 확인하고 이를 경고 누락(alert leakage)으로 정의하였다. 또한 누락을 전달·인지·책임·조치·종결 실패의 5유형으로 정리하였다. 이를 바탕으로 환자-센서 연결부터 이벤트 감지, 상태 해석, 우선순위 정렬, 책임 지정, 확인·확정, 조치, 종결(또는 미해결 유지) 및 지연 전환까지 단계 흐름을 구성하고, 표준화된 상태 등급, 상위 사건 중심 노출·묶음 요약, 담당·대체·상향 경로, 미해결 가시화, 최소 조치 시퀀스, 종결 조건 등 최소 설계 장치를 제안하였다. 제안 체계는 약물 주입 이상과 낙상 시나리오에 적용해 설명하고, 간호사·개발자·UX 전문가 토론으로 정교화하였다.
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Hye Jung Lee (2026) studied this question.
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