Remission der erythropoetischen Protoporphyrie (EPP) während der Schwangerschaft – Erfahrungen von zwei Patientinnen

Sehr geehrte Herausgeber, Die erythropoetische Protoporphyrie (EPP) ist eine seltene genetische Erkrankung, die durch einen Mangel an dem Enzym Ferrochelatase verursacht wird. Dieser Mangel führt zu einer Akkumulation von Protoporphyrin IX in Haut, Blut und Leber.1 Die Erkrankung äußert sich durch eine ausgeprägte Photosensitivität: Bereits nach kurzer Sonnenexposition treten brennende Schmerzen, Schwellungen und Rötungen auf.2 Die Behandlung gestaltet sich aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der begrenzten Anzahl wirksamer Therapieoptionen als herausfordernd. Hauptziel der Therapie ist die Vorbeugung und Behandlung der schmerzhaften Lichtempfindlichkeit sowie die Minimierung potenzieller Leberkomplikationen, die durch die Ablagerung von Protoporphyrin entstehen können. Klinische Beobachtungen deuten darauf hin, dass sich die Symptome der EPP während einer Schwangerschaft bessern oder sogar teilweise zurückbilden können.3, 4 Die genauen Mechanismen, die dieser Verbesserung zugrunde liegen, sind bislang nur unzureichend verstanden. Lediglich eine begrenzte Zahl von Fallberichten findet sich hierzu in der Literatur.5 In dieser Arbeit berichten wir über zwei Patientinnen mit EPP, die während ihrer Schwangerschaft an unserem Zentrum betreut wurden. Der Bericht beschreibt den Krankheitsverlauf, maternale Befunde sowie eine mögliche Remission. Fall 1: Eine 30-jährige Patientin, bei der bereits im Alter von 4 Jahren eine EPP diagnostiziert worden war, stellte sich in ihrer ersten Schwangerschaft vor. Eine konsequente Meidung von Sonnenlicht war nicht möglich, da ihre berufliche Tätigkeit häufige Aufenthalte im Freien erforderte. Daher erhielt sie bereits vor der Konzeption über einen Zeitraum von 10 Jahren Afamelanotid, was zu einer deutlichen Besserung ihrer Lichttoleranz und einer Reduktion der mit der Photosensitivität einhergehenden Symptome wie Brennen und Schmerzen führte. Im Hinblick auf ihren Kinderwunsch wurde die Therapie mit Afamelanotid im Jahr 2023 abgesetzt. Die Patientin berichtete jedoch, dass sie während der gesamten Schwangerschaft ohne Einschränkungen der Sonne ausgesetzt sein konnte. Die Leberwerte blieben während der Schwangerschaft im Normbereich. Die Porphyrinwerte waren im Vergleich zu den vor der Schwangerschaft gemessenen Werten um etwa zwei Drittel vermindert (vor der Schwangerschaft 37 µmol/l, während der Schwangerschaft 16,1 µmol/l, nach der Schwangerschaft 23,3 µmol/l). Auch während der aktuell noch andauernden Stillzeit traten keine EPP-typischen Symptome auf. Fall 2: Eine 29-jährige Patientin verspürte erstmals in der Pubertät Hautschmerzen im Zusammenhang mit einer EPP. Da die Photosensitivität in ihrer Jugendzeit weniger ausgeprägt war, reichten allgemeine Lichtschutzmaßnahmen, sowie die Nutzung eines Solariums zur Lichtgewöhnung zunächst aus. Nach Beginn einer hormonellen Kontrazeption mit Ethinylestradiol und Dienogest (Valette®) im Jahr 2021 kam es im ersten Monat zu einer leichten Besserung, ein langfristiger positiver Effekt auf die Lichtempfindlichkeit stellte sich jedoch nicht ein. Während all ihrer drei Schwangerschaften zeigte die Patientin trotz intensiver Sonnenexposition keinerlei Hautveränderungen. Laboruntersuchungen während der letzten Schwangerschaft im Jahr 2022 ergaben eine Reduktion der Porphyrinwerte im Blut (vor der Schwangerschaft 12,0 µmol/l, während der Schwangerschaft 6,0 µmol/l, nach der Schwangerschaft bei erneutem Auftreten der Symptome 11,9 µmol/l). Die Leberfunktionswerte blieben während der Schwangerschaft durchgehend unauffällig. Erste Hautsymptome traten 5 Wochen nach der Entbindung erneut auf – zeitgleich mit dem Abstillen und dem Einsetzen der ersten Menstruation. Im weiteren Verlauf wurden ansteigende Porphyrinwerte im Blut dokumentiert. Die Patientin berichtete über eine deutlich gesteigerte Lichtempfindlichkeit ihrer Haut bereits nach kurzen Sonnenexpositionen. Infolgedessen wurde eine Behandlung mit Afamelanotid (Scenesse®) eingeleitet. Beide Patientinnen zeigten während ihrer Schwangerschaft eine deutliche Besserung der EPP-Symptome. Dies legt nahe, dass hormonelle Veränderungen den Verlauf der EPP positiv beeinflussen können. Während der Schwangerschaft steigen die Östrogen- und Progesteronspiegel deutlich an, was sowohl den Porphyrinstoffwechsel als auch die Reaktion der Haut auf Sonnenlicht beeinflussen könnte.6 Während Progesteron eine immunsuppressive Wirkung entfaltet, fördert Östrogen die Pigmentierung der Haut, was eine Reduktion der Photosensitivität begünstigen könnte.7 Interessanterweise zeigte unsere Patientin unter hormoneller Kontrazeption keine anhaltende Besserung der Lichtempfindlichkeit. Der während der Schwangerschaft beobachtete Anstieg der Erythrozytenzahl fördert die Hämoglobinsynthese, erhöht die Verfügbarkeit von Protoporphyrin IX und ermöglicht dessen effizienteren Metabolismus, was zu einer klinischen Besserung beitragen könnte.8, 9 Zwar könnte der Rückgang der Porphyrinwerte mit einer Reduktion phototoxischer Reaktionen einhergehen, jedoch erklärt dieser allein nicht das beobachtete Ausmaß der Besserung. Nach der Geburt blieb eine Patientin während des weiterhin andauernden Stillens beschwerdefrei, während bei der anderen Patientin die Symptome nach dem Abstillen erneut auftraten. Dies unterstützt die Hypothese, dass physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft vorübergehend zur Linderung der Symptome führen können.10 Trotz dieser Beobachtungen ist eine Remission der EPP während der Schwangerschaft nicht universell und das Ausmaß der Besserung scheint von Patientin zu Patientin unterschiedlich zu sein.5 Schwangerschaftsbedingte Veränderungen dürften durch mehrere Faktoren beeinflusst werden, darunter hormonelle Modulation, Anpassungen im Erythrozytenstoffwechsel sowie weitere physiologische Prozesse. Unsere Beobachtungen basieren jedoch nur auf zwei Fällen, ohne Kontrollgruppe und mit relativ kurzer Nachbeobachtungszeit. Dies schränkt die Übertragbarkeit der Ergebnisse ein und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Forschung. Keiner.