Drug-Dispensing Errors in the Hospital Pharmacy

To determine the dispensing error rate and to identify factors associated with them, and to propose prevention actions. A cross-sectional study focusing on the occurrence of dispensing errors in a general hospital in Belo Horizonte that uses a mixed system (a combination of multidose and unit dose systems) of collective and individualized dosing. A total of 422 prescription order forms were analyzed, registering 81.8% with at least 1 dispensing error. Opportunities for errors were higher in the pretyped prescription order forms (odds ratio = 4.5; P <.001), in those with 9 or more drugs (odds ratio = 4.0; P <.001), and with those for injectable drugs (odds ratio = 5.0; P <.001). One of the teams of professionals had a higher chance of errors (odds ratio = 2.0; P =.02). A multivariate analysis ratified these results. The dispensing system at the pharmacy can produce many latent failures and does not have an adequate control; it has several conditions that predispose it to the occurrence of errors, contributing to the high rate reported. Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, César CC. Erros de Dispensação de Medicamentos em Farmácia Hospitalar. Clinics. 2007;62(3):243-50. Determinar a taxa de erros de dispensação e identificar fatores associados, propondo ações de prevenção. Estudo transversal investigou-se a ocorrência de erros de dispensação em um hospital geral de Belo Horizonte que emprega um sistema misto de dose coletiva e individualizada. Foram analisadas 422 prescrições, registrando em 81,8% destas pelo menos um erro de dispensação. Oportunidades de erros foram maiores nas prescrições pré-digitadas (Odds Ratio=4,5; p<0,001), naquelas com nove ou mais medicamentos (Odds Ratio=4,0; p<0,001) e com os injetáveis (Odds Ratio=5,0; p<0,001). Uma das equipes de profissionais apresentou maior chance de erros (Odds Ratio=2,0; p=0,02). A análise multivariada ratifica estes resultados. Conclui-se que o sistema de dispensação da farmácia apresenta muitas falhas latentes e poucas defesas, com diversas condições que predispõe a ocorrência de erros, contribuindo para a elevada taxa registrada.