Frühe Sterblichkeit bei Erwachsenen, die einen gemeindebasierten antiretroviralen Dienst in Südafrika in Anspruch nehmen: Auswirkungen auf das Programmdesign

ZIELE: Bestimmung der Raten, Risikofaktoren und Todesursachen bei Patienten, die ein gemeindebasiertes antiretrovirales Behandlungsprogramm (ART) vor und nach Behandlungsbeginn in Anspruch nehmen. METHODEN: Alle Todesfälle im Programm wurden zwischen September 2002 und März 2005 bei therapienaiven Patienten festgestellt, die in eine prospektive, gemeindebasierte ART-Kohorte in Kapstadt, Südafrika, eingeschrieben waren. ERGEBNISSE: Von 712 Patienten (medianer CD4-Zellwert, 94 Zellen/µl) begannen 578 (81 %) eine dreifache ART median 29 Tage nach der Einschreibung. 68 (9,5 %) Patienten starben während 563 Person-Jahren der Beobachtung. Die hohe Sterblichkeitsrate vor der Behandlung von 35,6 Todesfällen/100 Person-Jahren [95 % Konfidenzintervall (CI), 23,0-55,1] sank auf 2,5/100 Person-Jahren (95 % CI, 0,9-6,6) nach 1 Jahr bei denjenigen, die ART erhielten. In den ersten 90 Tagen nach der Einschreibung starben jedoch 29 von 44 (66 %) Patienten, die auf ART warteten; diese würden nicht durch eine Analyse während der Behandlung identifiziert. Die multivariate Analyse zeigte, dass das Sterberisiko (sowohl vor als auch während der Behandlung) unabhängig mit dem Ausgangs-CD4-Zellwert und der klinischen Stadieneinteilung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) assoziiert war; das Stadium 4 war der stärkste Risikofaktor. Hauptursachen für den Tod waren Syndrom der Gewichtsabnahme, Tuberkulose, akute bakterielle Infektionen, Malignität und Krankheit der Immunreaktivierung. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die meisten frühen Todesfälle im Programm traten bei Patienten mit fortgeschrittener Immunschwäche auf, die jedoch noch keine ART begonnen hatten. Die Programmevaluation mittels Analysen während der Behandlung unterschätzte die frühe Sterblichkeit erheblich. Diese Sterblichkeit könnte durch die Minimierung unnötiger Verzögerungen bei der Behandlungsinitiierung und den Beginn von ART vor der Entwicklung einer WHO-Stadium-4-Krankheit verringert werden.