Patent foramen ovale, bone cement implantation syndrome and paradoxical embolism

Zusammenfassung Patienten mit einem offenen Foramen ovale (PFO) haben wegen der Gefahr einer paradoxen Embolie ein erhöhtes Risiko für einen perioperativen cerebralen Insult. Es erscheint pathophysiologisch plausibel, dass dieses Risiko durch Auftreten einer Knochenzementreaktion („bone cement implantation syndrome“, BCIS) bei endoprothetischen Gelenkoperationen weiter zunimmt. Aber trotz einer PFO- bzw. BCIS-Inzidenz im jeweils zweistelligen Prozentbereich gibt es bisher keine Berichte über die mögliche Koinzidenz beider Komplikationen. Am Beispiel einer 81-jährigen PFO-Trägerin, die während einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) ein BCIS erlitt und sich in der Folge eine paradoxe Embolie mit zerebralem Insult entwickelte, werden die pathophysiologischen Interaktionen beider Krankheitsbilder aufgezeigt. Anhand der aktuellen Literatur werden die daraus folgenden anästhesiologischen Implikationen diskutiert und Empfehlungen abgeleitet. Die Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Embolie bei endoprothetischem Gelenkersatz wird im Schrifttum mit großer Inkohärenz angegeben, von 0 % bis zu einem um den Faktor 29 gesteigerten Risiko. Diese schwer vereinbarenden Befunde lassen sich dadurch erklären, dass nicht alle stattfindenden Embolien auch klinisch sichtbar werden. Für eine paradoxe Embolie sind zwei Voraussetzungen notwendig: Im venösen Gefäßsystem müssen gasförmige oder korpuskuläre Emboli vorhanden sein, und es muss es zu einer Umkehr des physiologischen transforaminalen Links(L)/Rechts(R)-Shunts zu einem pathologischen R/L-Shunt kommen. Beide Mechanismen werden durch ein BCIS induziert, im Operationsgebiet werden Emboli freigesetzt und durch einen Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands (PVR) entsteht ein R/L-Shunt. Die Gefahr einer paradoxen Embolie nimmt zu. Die anästhesiologischen prophylaktischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Intervention sind begrenzt. Bei postoperativen neurologischen oder hämodynamischen Auffälligkeiten ist deshalb eine sofortige umfassende Diagnostik zur Abklärung unverzichtbar.