Treatment of Refractory Generalized Tonic‐Clonic Status Epilepticus with Pentobarbital Anesthesia After High‐Dose Phenytoin

Summary: We report the results of treatment of refractory generalized tonic‐clonic status epilepticus in 17 adults. Of 13 patients who received high‐dose phenytoin (PHT, mean dose 23.8 mg/kg), seizure control was sustained in five patients. In 12 cases, anesthetic doses of pentobarbital rapidly suppressed convulsions, but sustained control required prolonged treatment. Breakthrough seizures were, in most cases, explained by inadequate serum pentobarbital concentrations, although we could not establish a therapeutic range of serum concentrations. EEG monitoring is necessary to assess the therapeutic response but is not a reliable index of depth of anesthesia. Some cases developed pharmacodynamic tolerance to pentobarbital. The most serious treatment complications were cardiorespiratory, but the most common and disabling side effects, although reversible, were neurologic. Fifteen patients were discharged from the hospital in stable condition; two patients died, but not as a direct consequence of treatment. Our results suggest a very good outcome of pentobarbital anesthesia for patients in refractory status epilepticus who are a reasonable medical risk and who receive optimal medical management. RÉSUMÉ Les auteurs rapportent les résultats du traitement un état de mal généralisé tonico‐clonique réiractaire chez 17 patients adultes. 13 recevaient une forte dose de phénytoine (dose moyenne: 23.8 mg/kg) avec un bon contrôle des crises chez 5 entre eux. Dans 12 cas, des doses anesthésiques de pentobarbital ont rapidement supprimé les convulsions, mais la poursuite du contrôle a nécessité un traitement prolongé La récidive de crises a pu étre expliquée, dans la plupart des cas, par des concentrations sériques insuffisantes en pentobarbital, bien que les auteurs n'aient pas pu établir de zones thérapeutiques pour les concentrations sénques. La surveillance EEG est nécessaire pour mesurer la réponse thérapeutique, mais elle ne représente pas un index fiable de profondeur de anesthésie. Dans certains cas, une tolérance pharmaco‐dynamique au pentobarbital s'est installée. Les complications les plus sérieuses du traitement ont été de nature cardio‐respiratoires; les effets secondaires les plus fréquents et les plus graves, bien que réversibles, furent neu‐rologiques. 15 patients ont quitte hôpital stabilisés; 2 patients sont décédés, mais pas en conséquence directe du traitement. Ces résultats suggèrent que anesthésie au pentobarbital donne un bon pronostic à des patients présentant un état de mal réfractaire, dans la mesure où ces patients présentent un risque médical raisonnable, et que la surveillance médicale peut être effectuée dans de bonnes conditions. RESUMEN Se presentan los resultados del tratamiento del status epilépticus generalizado y refractario en 17 adultos. Trece recibieron dosis elevadas de fenitoina (promedio: 23.8 mg/kg) consiguiéndose un control mantenido de los ataques. En 12 casos, dosis anestésicas de pentobarbital eliminaron rápidamente los ataques pero se requireó un tratamiento prolongado para conseguir un control sostenido. La reaparición de los ataques, en la mayoría de los casos, se explicó por unas concentraciones séricas inadecuadas de pentobarbital aunque no fue posible determinar un rango terapeútico de dichas concentraciones. La monitorización con EEG es necesaria para determinar la respuesta terapeútica pero no constituye un índice fiable de la profundidad de la anestesia. Algunos casos desarrollaron tolerancia farmacodinámica al pentobarbital. Las complicaciones más serias del tratamiento fueron cardiorespiratorias pero los efectos colaterales severos más comunes fueron los neurológicos, aunque reversibles. Quince pacientes fueron dados de altas en condición estable; 2 fallecieron pero no como una consecuencia directa del tratamiento. Nuestros datos sugieren unos resultados muy buenos de la anestesia con pentobarbital para enfermos que padecen status epilépticus refractario que conllevan un riesgo médico razonable y reciben un cuidado médico óptimo. ZUSAMMENFASSUNG Wir berichten über die Behandlungsergebnisse von therapieresistentem STATUS epilepticus vom tonisch‐klonischen Typ bei 17 erwachsenen Patienten. 13 erhielten hohe Dosen Phenytoin (im Mittel 23.8 mg/kg), worauf bei 5 Patienten die Anfälle sistierten. Bei 12 Fällen unterbrachen anästhetische Dosen von Pentobarbital rasch die Krämpfe ‐aber zur anhaltenden Anfall‐sunterdrückung mußte die Therapie fortgesetzt werden. In den meisten Fällen konnte ein Wiederaufflackern von Anfällen durch zu niedrige Phenobarbitalspiegel erklärt werden, obwohl wir keinen einheitlichen therapeutiscben Serumspiegelbereich feststellen konnten. Die EEG‐Überwachung ist für die Beobachtung des Therapieerfolges notwendig, aber nicht zuverlassig für die Beurteilung der Tiefe der Anästhesie. Einige Patienten entwickelten eine pharmakodynamische Toleranz gegenüber Pentobarbital. Die schlimmsten Komplikationen der Therapie betrafen das kardio‐respiratorische System, während die häufigsten Nebenwirkungen im neurologischen Bereich lagen, die allerdings reversibel waren. 15 Patienten wurden in einem stabilen Befund entlassen. 2 starben, jedoch nicht an den direkten Folgen der Therapie. Unsere Ergebnisse sprechen für einen guten Therapieerfolg der Pentobarbital‐Anästhesie bei Patienten mit unbeein‐flußarem STATUS epilepticus.