Colaboração Inter‐Regional para Erros e Quase Erros com Heparina Não Fracionada

RESUMO Contexto A heparina não fracionada é um medicamento de alto risco, pois eventos adversos sérios podem resultar de erros de uso. Diferentes práticas e protocolos para heparina não fracionada são utilizados nas três juntas de saúde do distrito de Auckland. A preocupação com as inadequações do uso de heparina motivou uma avaliação colaborativa da adesão aos protocolos de heparina não fracionada e a formulação de soluções para a melhoria dos processos. Objetivo Avaliar a conformidade das três juntas de saúde do distrito com os protocolos de heparina não fracionada e identificar questões relacionadas à prescrição e administração, bem como a ocorrência de eventos adversos. Método Foi realizado um auditoria retrospectiva de todos os pacientes iniciados em heparina não fracionada nas três juntas de saúde do distrito de março a junho de 2005. Uma ferramenta de auditoria foi desenvolvida para avaliar a conformidade com 6 critérios de prescrição e administração comuns a cada protocolo hospitalar, e dados foram coletados sobre a indicação e ocorrência de eventos adversos. Resultados 61 pacientes foram auditados. 51% tinham um tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) basal medido, 39% tiveram um aPTT medido em 6 horas, 80% receberam uma dose de ataque de heparina (90% segundo protocolo), 85% receberam a dose e taxa de infusão de manutenção conforme protocolo e 35% não conseguiram atingir o aPTT alvo em 72 horas. Nenhum dos 6 critérios atingiu 100% de conformidade. Conclusão A conformidade com os protocolos especificados foi baixa. Mudanças nos sistemas foram identificadas que podem melhorar a segurança e eficácia do uso de heparina não fracionada.