COVID-19: patient safety and quality improvement skills to deploy during the surge

The COVID-19 pandemic has suddenly challenged many healthcare systems. To respond to the crisis, these systems have had to reorganize instantly, with little time to reflect on the roles to assign to their patient safety (PS) and quality improvement (QI) experts. In many cases, staff who had a background in clinical care was called to support wards and critical care. Others were deemed “non-essential” and sent back to work from home, while their programmes were placed in hibernation mode. This has meant that many QI and PS experts with skills to offer in their field have ended up carrying out tasks unrelated to the current crisis. We believe that the skillset of patient safety and quality improvement personnel is essential for the successful implementation of the changes required to achieve the desired outcomes. An understanding of systems theory and the complexity of healthcare systems, human factors and reliability theories, and change methodologies is key to the success of any transformation programme. Here, we suggest a five-step strategy and actions through which PS and QI staff can meaningfully contribute during a pandemic by employing their core skills to support patients, staff and organizations: Strengthen the system by assessing readiness, gathering evidence, setting up training, promoting staff safety and bolstering peer support. Engage with citizens, patients and their families so that the solutions are jointly achieved and owned by both the healthcare providers and the people who receive care and in particular the citizens who are required to undertake preventive interventions. Work to improve care, through actions such as the separation of flows, flash workshops on teamwork and the development of clinical decision support. Reduce harm by proactively managing risk to both COVID-19 and non-COVID-19 patients. Boost and expand the learning system, to capture improvement opportunities, adjust very rapidly and develop resilience. This is crucial as little is known about COVID-19 and its impacts on patients, staff and institutions. Various organizations, such as the World Health Organization (WHO), are offering readiness assessment checklists [1]. Carrying out the assessment allows quick identification of areas to improve as well as of solutions, although it is important for such assessments not to unduly simplify the complexities of readiness. Checklists provide a guide, not a complete solution. At the beginning of a pandemic, very little is known about the disease, its specific behaviour, treatment, impact and evolution. Gathering experience requires access to an international network, for which QI people are often uniquely placed through their international connections and affiliations with international societies offering web-based resources. This could, for example, include developing instructions and simulations on putting on and taking off personal protection equipment (PPE) or regarding environment disinfection for cleaners. Leadership is essential during a pandemic crisis, at all levels; however, leaders are always at risk of missing feedback, lessons and perceptions from the bedside. Help leaders with system thinking and learning through feedback loops, promoting deference to expertise and distributed leadership. Support and design frequent, concise, open communication about the ongoing situation. Support situational awareness and situation monitoring about the pandemic and its impact (including effects on care of patients with conditions other than the pandemic illness). As a note to leaders, all the above will be made much easier if the head of PS/QI is included in the emergency task force. Advise leaders on staff physical and psychological safety needs [2] and on debriefing needs, including those for non-clinical staff. Set up a space for staff to express fears and preoccupations, and relay these, with appropriate confidentiality, to leaders. Promote frequent expressions of gratitude, as carried out, for example, through daily CEO video messages at a hospital in Pisa, Italy [3]. Connect leaders with occupational health services to identify, prevent and mitigate fatigue, sleep deprivation and burnout. Set up briefs about the effects of cumulative stress for those exposed. Revive or set up ad hoc peer support programme, following errors, adverse events and ethical dilemmas. Identify and communicate supportive resources to which peers can refer colleagues, as well as stress management and coping techniques. Create ways for team leaders to check in with team members who may become ill. Work together with citizen and patient partners to develop solutions for self-management and prevention. Communicate frequently and transparently with patients, families and citizens. In particular, this should be done for those with long-term conditions who now do not have access to care, such as education and management of diabetes and other chronic illnesses in the context of COVID-19. Identify people who have recovered from or have experience with another pandemic disease and who can coach other patients and advise teams. With the help of patient partners, advise leaders on how to maintain or develop person-centeredness. Advise on the choice of language (e.g. ‘physical distancing’ rather than ‘social distancing’ [4]) and on ethical considerations. Ensure decision-making is equitable in terms of gender, class, socio-economic status and ethnicity and redresses the negative consequences of social and economic inequity. Find ways to maximize the benefits of family support while complying with physical distancing. Assess the feasibility of providing electronic tablets for video calls. Help find solutions for end-of-life visitation. Help to design dedicated pandemic ERs, floors, ORs or ICUs. Help to switch to tele-consultations. Promote short briefs and huddles to summarize new guidelines, new tips for best practice and information on the situation to support horizontal and vertical communication and help get all team members on the same page. Emphasize debriefs, mutual support and structured handoffs [5]. Assist in the rapid discovery, review and development of clinical decision supports. Help the infection control team update guidelines and liaise with human factors and ergonomics (HF/E) and communications experts to help communicate and disseminate them. For example, the ‘Balcon du Jura’ Health Network, in Switzerland, carried out a hand hygiene compliance audit, with feedback to the teams, to take place on the onset of the outbreak. Arrange collaborative brainstorming about risks and potential failure modes, followed by risk reduction or mitigation solutions. Run analyses of vulnerabilities in new and existing services. Spread guidelines and set up training to prevent staff acquiring PPE-associated skin lesions [6]. Spread and train on guidelines for PIs induced by prone positioning [6]. Emphasize the importance of capturing crisis-related incidents, risk and improvement opportunities and innovations, as well as learning from things going right [7]. Facilitate that capture by coaching clinicians or providing bedside learning coordinators, as conceived by the London NHS Nightingale surge hospital [8]. Its coordinators’ role is to gather ideas and data from the bedside, feed them back to a daily learning forum and input data on incidents and harm into the Electronic Incident Reporting System. The coordinator also provides a route through which to inform bedside clinicians reliably about operational changes and to share new learning. Contribute to analysing the needs brought up by the pandemic, through process mapping, designing and redesigning care delivery processes and rapid implementation programmes. Support solving PPE shortages. This is a central part of the routine work [2]. During a crisis, bolstering a culture of learning, not pointing fingers, being solution-oriented and learning from what goes well as well as from incidents are more important than ever. Be a motivator, a role model in resilience; promote adaptability and flexibility on the front line. Bring in HF/E experts to contribute to creating and implementing behaviour change programmes and process flow redesigns for patients, staff and the population. Organize for patient flow to be redesigned by a multidisciplinary team including HF/E expertise, coupling healthcare failure modes and effect analyses (HFMEA) with in situ simulations and debriefings [9]. Learn how the disease responds to interventions. Reinforce well-known information about how to keep the workforce safe. Conduct rapid tests of the implementation of new findings from the literature. This can include modeling the outbreak, setting up and updating a pandemic dashboard and creating run charts and control charts to identify and analyse variation. Support and help interpret tests of change. Coping with a pandemic primarily requires skills in virology, serology and intensive care and other infection-related disciplines. However, in parallel with the management of infection, health services worldwide are engaged in a massive and rapid process of organizational change, to which QI and PS people can contribute considerable expertise, know-how and know-why. They can help assess and develop preparedness, gather evidence and experience, advise and support leadership, remind everyone that there is no patient safety without staff safety, leverage organizational learning and connect with experts and patient partners. These activities will help enable compassion, safety and respect to emerge from the midst of the turbulence. In the coming months, QI and PS resourcefulness will also be invaluable to help manage the impact on other patients whose treatment is delayed, interrupted or canceled, in terms of both the immediate disruption and the ensuing process of further organizational change to repair our damaged health services and the many affected patients and families, both with and without COVID-19. La pandémie de COVID-19 a soudain lancé un défi à de nombreux systèmes de santé. Pour répondre à la crise, ces systèmes ont dû se réorganiser sans délai, avec très peu de temps pour réfléchir aux rôles à attribuer à leurs experts en sécurité des patients et en amélioration de la qualité. Dans de nombreux cas, le personnel ayant une formation en soins cliniques a été appelé à soutenir les services concernés et notamment les services de soins intensifs. D’autres ont été jugés « non essentiels » et renvoyés à leur domicile en télétravail, tandis que leurs programmes étaient placés en mode d’hibernation. Cela signifie que de nombreux experts en amélioration de la qualité et en sécurité des patients ayant des compétences à offrir dans leur domaine se sont retrouvés à effectuer des tâches sans rapport avec la crise pandémique. Nous pensons que le portefeuille de compétences du personnel chargé de la sécurité des patients et de l’amélioration de la qualité est essentiel pour une mise en œuvre réussie des changements nécessaires pour atteindre les résultats souhaités. La compréhension de la théorie des systèmes et de la complexité des systèmes de santé, des facteurs humains et des théories de la fiabilité, ainsi que des méthodologies de changement est la clé du succès de tout programme de transformation. Nous suggérons ici une stratégie et des actions en cinq étapes, grâce auxquelles le personnel en charge de la sécurité des patients et de l’amélioration de la qualité peut contribuer de manière significative pendant une pandémie en employant ses compétences de base pour soutenir les patients, le personnel et les organisations. Renforcer le système en évaluant l’état de préparation, en recueillant des données de la recherche scientifique, en mettant en place des formations, en promouvant la sécurité du personnel et en renforçant le soutien par les pairs. Impliquer des citoyens, des patients et leurs familles afin que les solutions soient mises en place conjointement et que les prestataires de soins de santé et les personnes qui reçoivent les soins, et en particulier les citoyens qui doivent entreprendre des interventions préventives, s’approprient la démarche. Travailler à l’amélioration des soins, par des actions telles que la séparation des flux, les ateliers flash sur le travail en équipe et le développement de l’aide à la décision clinique. Réduire les dommages en gérant de manière proactive les risques pour les patients atteints par le COVID-19, d’une part et pour ceux non atteints, d’autre part. Dynamiser et étendre le système d’apprentissage, afin de saisir les opportunités d’amélioration, de s’adapter très rapidement et de développer la résilience. Ceci est crucial car on en sait peu sur COVID-19 et ses impacts sur les patients, le personnel et les institutions. Diverses organisations, telles que l’Organisation mondiale de la santé (OMS), proposent des listes de contrôle pour l’évaluation de l’état de préparation [1]. La réalisation de l’évaluation permet d’identifier rapidement les domaines à améliorer ainsi que les solutions, bien qu’il soit important que ces évaluations ne simplifient pas indûment la complexité. Les listes de contrôle fournissent un guide, et non une solution complète. Au début d’une pandémie, on sait très peu de choses sur la maladie, son comportement spécifique, son traitement, son impact et son évolution. Pour acquérir de l’expérience, il faut avoir accès à un réseau international. Pour ce faire, les personnes chargées de l’amélioration de la qualité occupent souvent une place unique grâce à leurs contacts internationaux et à leurs affiliations à des sociétés internationales offrant des ressources en ligne. Il pourrait s’agir, par exemple, d’élaborer des instructions et des simulations pour revêtir ou enlever des équipements de protection personnelle ou sur la désinfection de l’environnement pour les personnes chargées du nettoyage. Le leadership est essentiel en cas de crise pandémique, à tous les niveaux; cependant, les dirigeants courent toujours le risque de ne pas recevoir de retour d’information, de leçons et de perceptions de ce qui se passe au niveau du lit du patient. Dès lors, on peut aider les dirigeants à réfléchir et à apprendre par le biais de boucles de rétroaction, en encourageant la déférence envers l’expertise et le leadership distribué; soutenir et concevoir une communication fréquente, concise et ouverte sur la situation en cours; soutenir la conscience et le monitorage de la situation concernant la pandémie et ses répercussions (y compris les effets sur les soins aux patients souffrant de maladies autres que la maladie pandémique). À l’attention des dirigeants, tout ce qui précède sera beaucoup plus facile à mettre en œuvre si le chef des services de sécurité des patients et de qualité des soins est inclus dans la cellule de crise. Conseiller les dirigeants sur les besoins de sécurité physique et psychologique du personnel [2] et sur les besoins de débriefing, y compris ceux du personnel non clinique. Mettre en place un espace permettant au personnel d’exprimer ses craintes et ses préoccupations et de les transmettre, avec la confidentialité appropriée, aux responsables. Promouvoir des expressions fréquentes de gratitude, comme cela se fait, par exemple, par des messages vidéo quotidiens du directeur dans un de en [3]. Mettre les dirigeants en avec les services de santé au travail pour et la fatigue, le de et Mettre en place des sur les effets du stress pour les personnes ou mettre en place un programme ad hoc de soutien par les à la et de et les ressources de soutien les leurs ainsi que les de du stress et de des pour les de de se mettre en rapport avec les de qui Travailler avec les citoyens et les patients pour développer des solutions de de mise en des patients de leurs et de manière avec les patients, les familles et les pour les patients atteints de maladies de qui pas accès aux soins, que et la du et maladies dans le du COVID-19. les personnes qui se sont d’une maladie ou qui en ont et qui patients et les l’aide de patients, les dirigeants sur la manière de ou de développer sur la des sur le des exemple, « physique » que « et sur les à ce que la de décision soit en de de de et et à ce que les des et soient des de les du soutien par les tout en la la de des pour les à des solutions pour les en de à concevoir des services des des ou des de soins à la à au mode de Promouvoir de et des pour les de les et les sur la situation afin de soutenir la communication et et à mettre tous les de sur la sur les le soutien et les [5]. à à et au développement des à la décision clinique. de et de contrôle des à mettre à les et la avec les experts en facteurs humains et et en communication pour aider à les et à les exemple, le de santé du du en a un de des avec retour aux qui a au début de un brainstorming sur les risques et les modes de par des solutions de ou des les dans les services et des et mettre en place une formation pour par les aux équipements de protection personnelle [6]. des et mettre en place une formation sur les par la de saisir les incidents à la crise, les les et les innovations, ainsi que de les leçons de ce qui se passe bien [7]. en les ou en mettant à des dans les de soins, comme Nightingale du NHS de en place pour la crise [8]. Le de ces est de des et des données au des patients, de les à un forum et de saisir des données sur les incidents et les cliniques dans le système de des Le un de manière les de sur les changements et de les leçons par à des besoins par la pandémie, grâce à la des à la et à la des de soins et aux programmes de mise en œuvre à les de protection un central du travail [2]. temps de crise, il est plus important que de une culture dans à apprendre des à les solutions et à des de ce qui bien ainsi que des un un de et la en ligne. Impliquer de experts pour contribuer à la et à la mise en œuvre de programmes de changement de comportement et à la des pour les patients, le personnel et la population. la du des patients par une équipe des experts en en les analyses des modes de et de leurs effets avec des simulations in situ et des [9]. la maladie aux interventions. 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