Lactate is THE target for early resuscitation in sepsis

Lactato é O alvo para ressuscitação precoce na sepse COMENTÁRIO INTRODUÇÃOA ressuscitação de pacientes com sepse é um desafio, por uma série de razões.Uma questão importante é: qual o tipo de ressuscitação que cada um necessita?Nas atuais diretrizes, a ressuscitação é direcionada principalmente para pacientes com elevado risco de mortalidade.Nesta revisão, discutiremos o valor da utilização dos níveis de lactato para identificar pacientes que podem se beneficiar do tratamento e como utilizar níveis sequenciais de lactato neste processo. O CENÁRIO CLÍNICOEmbora na diretriz Surviving Sepsis Campaign tenha sido defendido que o lactato é um marcador de hipoperfusão tissular quando acima de 1,0mmol/L, (1) só se recomenda ressuscitação hídrica agressiva para pacientes com níveis de lactato acima de 4,0mmol/L, por sua associação com mortalidade elevada.(2) No entanto, a origem da hiperlactatemia e seu tratamento podem ser mais complexos.Primeiramente, é importante compreender que a hipoperfusão tissular não provoca aumento do lactato, até que a diminuição do fornecimento de oxigênio aos tecidos (como efeito da hipoperfusão) atinja um ponto crítico, no qual ele é insuficiente para atender a demanda tissular de oxigênio, de forma que ocorre disóxia celular e que os níveis de lactato sobem.(3) Em segundo lugar, como a capacidade de depuração do fígado quase desaparece durante a sepse, (4) níveis persistentemente elevados de lactato podem não estar relacionados à disóxia tissular.Finalmente, outros fatores na sepse podem contribuir para o aumento dos níveis de lactato, mesmo fornecendo oxigênio adequadamente aos tecidos.(5) Não obstante, o lactato é um importante marcador da resposta do paciente ao tratamento iniciado.Em TODAS as formas de falência circulatória aguda, uma diminuição dos níveis de lactato se associa com um desfecho mais favorável.(6) Assim, a partir destas considerações, podemos tirar nossa primeira conclusão: se os níveis de lactato NÃO diminuírem após o início do tratamento, há algo de errado.Embora exista uma série de razões pelas quais pacientes com sepse possam ter aumento de seus níveis de lactato, no quadro inicial destes pacientes a causa mais provável é o fornecimento inadequado de oxigênio.Esta é também a única causa que podemos tratar de forma efetiva, quando pudermos excluir intoxicações, erros inatos do metabolismo e outras causas metabólicas de aumento dos níveis de lactato.(5) O tratamento inicial da hiperlactatemia em pacientes com sepse deve ser direcionado à melhora do fornecimento tissular de oxigênio.Isto é obtido de forma mais efetiva quando se melhora o fluxo sanguíneo global, com o objetivo de melhorar a perfusão microcirculatória.