数十年未能防止对患者的伤害——我们哪里出错了？一项关于澳大利亚及国际卫生服务人员观点的混合方法研究

背景 患者安全事件（PSI）审查在卫生服务中因严重不良事件而频繁进行。本研究调查了来自澳大利亚四个司法管辖区的参与事件审查过程的医疗专业人员的经验和看法，并获得国际患者安全专家的见解。这些发现将为PSI审查的改进共同设计提供信息。 方法 进行半结构化访谈和焦点小组，参与者完成了一项态度和人口统计调查。进行了归纳主题分析，并将结果与实施研究的整合框架进行演绎映射。 结果 澳大利亚（n = 99）和国际（n = 11）参与者参加了25个焦点小组（n = 78）或32次访谈中的一个。大多数参与者（n = 99）完成了调查。几乎所有调查参与者都同意/强烈同意PSI审查对改善患者安全是有价值的（95%），特别是在考虑人类因素和对表现的上下文影响时（76%）。三分之二的参与者同意调查有助于防止PSI的再发生（68%），避免不公的指责（67%），并支持持续改进（61%）。然而，只有较少的参与者认为组织始终接受建议（58%）或在医疗系统内有针对性（57%）。在三个主题中确定了PSI审查过程的关键优势和挑战：PSI审查的选择；审查、建议和实施；以及健康组织和更广泛的系统影响。PSI审查面临的关键挑战包括：参与有限、参与度低、高员工工作负担、流动性和倦怠，以及审查团队技能差异和人类因素与系统思维经验有限。尽管在减少惩罚文化方面付出了强有力的努力，但在一些医院中，对报告和指责的抵制仍然存在。参与者强调，在制定基于系统思维的建议时产生的无能为力，导致建议较弱且资源消耗较少。审查结果的经验教训和反馈分享有限，建议实施的监测、评估和问责也普遍存在挑战。 结论 这些发现表明需要对PSI审查进行系统再造，以解决已识别的挑战，并将为最佳实践原则的制定和患者安全策略的共同设计提供信息，以供现场试验。