慢性肾脏病中 RAS-inhibitors 与 SGLT2-inhibitors 的药物管理：坚持用药与重新启动

摘要：Renin-angiotensin system (RASi) 与 sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) 是慢性肾脏病（CKD）患者治疗管理的基石。然而，这些药物的频繁停用限制了其临床应用，不仅增加了死亡风险，还会损害心血管及肾脏健康。本叙述性综述探讨了导致停药的多种场景：不良反应（如 RASi 相关急性肾损伤和高钾血症）；CKD 进展；急性疾病；手术以及造影剂应用。在发生 AKI 后，我们建议在肾功能稳定后尽快重新启动 RASi 和 SGLT2i。对于接受 RASi 治疗且伴有轻至中度高钾血症的患者，我们主张使用噻嗪样利尿剂和 SGLT2i 以避免停用 RASi，而非常规进行饮食限制或使用钾结合剂。当肾小球滤过率逐渐下降时，我们不建议停用 RASi 或 SGLT2i。我们审查了患病期间用药规则（sick day rules）的证据，发现其依据并不充分。术前停用 RASi 尚未被证实能减少 AKI。对于低风险手术，停药决定可交由麻醉医师处理。然而，在麻醉医师仅在术前不久评估患者的情况下，或在极高风险病例中，建议尽早开展多学科评估。我们建议在涉及禁食或麻醉的择期手术前 2 至 3 天停用 SGLT2i。对于使用动脉内造影剂的情况（如冠状动脉造影），我们不建议常规停用 SGLT2i，但建议考虑暂时停用 RASi，特别是在重度 CKD 或脱水患者中。我们建议在相关事件平稳后迅速重新启动 RASi 和 SGLT2i；如果两种药物均已停用数天以上且均具有用药指征，建议采用错峰启动方式。只要符合患者的照护目标，通过药物重整、评估和审慎处方，药物管理可以最大化患者接受这些延年益寿疗法的治疗时间。