安全事件传播策略：地方风险评估方法

背景：安全事件沟通对于减少医院内重复事件至关重要。我们意识到，当发生事件时，后续和行动项目是在地方层面实施的，但没有快速提醒医院其他可能面临类似事件风险的区域的方法。方法：制定了一种标准化方法，以沟通和防止类似事件。开发了一种算法来帮助定义哪些事件被沟通，以及其他区域如何评估其当地区域的风险并在需要时进行干预。当所有区域通过沟通警报被通知当地发生了一次安全事件时，患者安全领导者系统地评估了其区域内类似事件的风险。领导者随后回复了沟通警报系统，表示他们已经进行了风险评估。结果：在最初的19个月中，发送了65个安全事件警报。团队成员在了解安全事件后，共响应了959次，说明了他们的下一步措施。在959条评论中，48条评论是对话性的，403条评论表示他们的区域没有类似事件的风险，508条评论则表明他们的当地区域存在类似事件的风险，并已采取措施减轻该风险。这导致医院其他区域的安全领导者制定地方计划以防止重复事件。结论：在医院设置中减少安全事件是一个复杂的过程。已知事件的沟通可能会减少似曾相识的事件。风险评估过程是传播沟通和应对安全事件发生的一种方式。